主诉

男，65岁
因煤气火焰烧伤全身多处1h入院。

现病史

入院时意识清楚，心律92次/min，呼吸18次/min，鼻毛烧焦，口咽部充血发红，创面分布于面颈部、前后躯干、四肢等处，其中双下肢创面呈焦痂状、部分有树枝状栓塞血管。

初步诊断

（1）烧伤总面积91%，其中浅Ⅱ度12%TBSA、深Ⅱ度18%TBSA、Ⅲ度61%TBSA。（2）中度吸入性损伤。根据参考文献计算，该患者Baux指数为156，改良Baux指数为173，简明烧伤严重度指数（ABSI）评分为17分。

诊治经过

入院后立即给予吸氧、右侧股静脉留置双腔管补液、留置尿管、预防感染（静脉滴注利奈唑胺600mg、亚胺培南/西司他丁1g，每12小时1次，连用10d）、预防应激性溃疡、哌替啶止痛及脏器功能保护（静脉滴注乌司他丁30万U，每8小时1次；盐酸氨溴索300mg，每12小时1次，连用10d）等处理；双上肢创面纳米银敷料包扎，双下肢Ⅲ度创面环形切开减压并外涂磺胺嘧啶银粉暴露，面颈部、躯干外涂碘伏暴露，嘱患者卧悬浮床。伤后5h行预防性气管切开。于伤后6h给予瑞代肠内营养乳剂（主要成分为蛋白质、脂肪、碳水化合物）适量鼻饲饮食，伤后第1、2个24h分别鼻饲300、500mL。患者休克期度过比较顺利。伤后4d，患者出现狂躁精神症状，胡言乱语，大声喊叫，甚至从床上爬起。排除脓毒症和药物等因素引发后，经本院精神科医师会诊考虑系创伤后应激精神障碍的急性型。在严密观察呼吸循环良好的状况下，采用微泵持续静脉推注丙泊酚，剂量从80mg/h逐渐增加到200mg/h，患者安静后以60mg/h维持，使用丙泊酚28h后患者精神症状消失，停用丙泊酚。伤后5d患者出现氧合指数波动（200～300mmHg，1mmHg=0.133kPa）、呼吸大于28次/min等急性肺损伤症状，予呼吸机辅助呼吸，采用同步间歇指令通气+压力支持模式，呼气末正压设定为5～6cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）。伤后6d，行双上肢削痂Meek皮片（自体头皮）移植术（皮片扩展比1：6）。之后双下肢继续外涂磺胺嘧啶银粉暴露干燥保痂。伤后8d，胸部x线片检查提示两侧肺部感染，连续5次经气管切开插管吸痰行微生物培养，结果为白色念珠菌，对氟康唑及伏立康唑耐药。结合笔者单位的细菌耐药情况，考虑患者为二重感染。逐步停用利奈唑胺和亚胺培南/西司他丁，给予米卡芬净150mg静脉滴注，1次/d，共用8d。复查胸部x线片示肺部感染消失，痰液细菌培养阴性。伤后20d，双上肢创面基本愈合，躯干及双下肢暴露干燥、焦痂尚未溶解，遂行双下肢Ⅲ度焦痂切除+Meek皮片（自体头皮）移植术（皮片扩展比1：9），植皮面积近40%TBSA。术后16d双下肢创面愈合。伤后39d，行躯干残余创面邮票皮补植术。伤后50d创面基本愈合，伤后55d患者痊愈出院。