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硬膜下学血肿一例

张元树外科-普通外科 医师

更新时间:2018-08-13 16:17

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病例摘要

【基本信息】女,59岁,农民

【病案介绍】

主诉

女性59岁,农民
头部外伤后头晕6小时,嗜睡2小时入院。

现病史

入院前约6小时不慎摔伤头部,伤后患者自觉稍有头晕,当时末予重视,自行回家睡觉,2小时前被家人喊醒后呕吐3次,呕吐物为胃内容物,头晕症状较前进一步加重,稍有头痛,呈嗜睡状态,呼之能应,可正确回答问题,无心慌气短。为求诊治来我院,门诊给予头颅CT示:右额颞顶硬膜下血肿;外伤性蛛网膜下腔出血;脑组织肿胀。家属为求进一步治疗入我科。以“硬膜下血肿”收住院。患者自受伤至今无昏迷,未进食,无胸闷气短,无二便失禁。

既往史

既往忠有高血压病6年余,平素口服降压类药物(具体药名量不详),平素血压控制可。否认肝炎、结核等传染病病史,否认药物过敏史。

查体

T:36℃,P:64次/分,R:16次/分,BP:235/95mmHg
发育正常,营养中等,嗜睡状态,呼之能应,可正确回答问题,自动**,查体合作。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,双侧瞳孔正大等圆约2.0mm,对光反射迟钝,耳鼻口检查未见异常。颈部对称无抵抗。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音,心律64次/分,节律不齐,各瓣膜未闻及病理性杂音,腹平软,四肢各关节无畸形活动自如,双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。

辅助检查

头颅CT示:右额颞顶硬膜下血肿;外伤性蛛网膜下腔出血;脑组织肿胀。

【诊治过程】

初步诊断

1、硬膜下血肿;2、创伤性蛛网膜下腔出血;3、高血压3级。

鉴别诊断

硬膜外血肿:有明显外伤史,伤后出现头痛、头晕、恶心呕吐症状,严重者可出现昏迷清醒再昏迷症状,头颅CT可见颅骨内板与脑表面之间梭型高密度影,可鉴别。

诊断结果

1、硬膜下血肿;2、创伤性蛛网膜下腔出血;3、高血压3级。

【其他】


【诊疗经过】 给予神经外科特级护理,禁食水,心电监测,急给予乌拉地尔缓慢静脉注射降压静点药物治疗。
【病例分析】 快速静点:甘露醇,静点:止血、营养脑细胞、质子泵抑制剂、缓解血管痉挛等药物治疗,下达病危通知书,观察患者病情变化。

病例来源:爱爱医

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