【病案介绍】
主诉
女性59岁，农民
头部外伤后头晕6小时,嗜睡2小时入院。
现病史
入院前约6小时不慎摔伤头部,伤后患者自觉稍有头晕,当时末予重视,自行回家睡觉,2小时前被家人喊醒后呕吐3次,呕吐物为胃内容物,头晕症状较前进一步加重,稍有头痛,呈嗜睡状态,呼之能应,可正确回答问题,无心慌气短。为求诊治来我院,门诊给予头颅CT示:右额颞顶硬膜下血肿;外伤性蛛网膜下腔出血;脑组织肿胀。家属为求进一步治疗入我科。以“硬膜下血肿”收住院。患者自受伤至今无昏迷,未进食,无胸闷气短,无二便失禁。
既往史
既往忠有高血压病6年余,平素口服降压类药物(具体药名量不详),平素血压控制可。否认肝炎、结核等传染病病史,否认药物过敏史。
查体
T：36℃，P：64次/分，R：16次/分，BP：235/95mmHg
发育正常,营养中等,嗜睡状态,呼之能应,可正确回答问题,自动**,查体合作。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,双侧瞳孔正大等圆约2.0mm,对光反射迟钝,耳鼻口检查未见异常。颈部对称无抵抗。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音,心律64次/分,节律不齐,各瓣膜未闻及病理性杂音,腹平软,四肢各关节无畸形活动自如,双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
头颅CT示:右额颞顶硬膜下血肿;外伤性蛛网膜下腔出血;脑组织肿胀。
【诊治过程】
初步诊断
1、硬膜下血肿;2、创伤性蛛网膜下腔出血;3、高血压3级。
鉴别诊断
硬膜外血肿:有明显外伤史,伤后出现头痛、头晕、恶心呕吐症状,严重者可出现昏迷清醒再昏迷症状,头颅CT可见颅骨内板与脑表面之间梭型高密度影,可鉴别。
诊断结果
1、硬膜下血肿;2、创伤性蛛网膜下腔出血;3、高血压3级。
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