【病案介绍】
主诉
女性，73岁，农民
因头面部外伤破裂出血约3小时入院。
现病史
患者于入院前约3小时不慎自行摔伤,即感头面疼痛破裂出血并有头晕感。无恶心及呕吐、胸闷及呼吸困难症状。当地未行处理,急来我院耳鼻喉科给予面部伤口清创缝合,查头颅CT示:1.右额颞头皮血肿2蛛网膜下腔出血?3.脑萎缩。以“创伤性蛛网膜下腔出血、面部裂伤”收入我科就诊。患者自受伤以来未进食,无二便失禁症状。
既往史
既往史:既往高血压病史约20余年,最高达165/100mmhg未规律治疗。4年前患甲状腺Ca行甲状腺全切木,否认肝炎、结核等传染病史。否认外伤及药物过敏史。
查体
T：36.5℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：115/75mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚,自动**,查体合作。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,左额部皮肤可见长约3cm皮肤裂伤己缝合无渗出,左眼睑青紫肿胀,双侧瞳孔正大等圆约3.0m,对光反射灵敏。双侧外耳道无脓性分泌物。鼻唇沟对称无鼻翼煽动,鼻通气好,鼻窦无压痛。口腔内下頜左侧黏膜有擦伤渗血,咽部无充血,扁桃体不肿大,无脓性分泌物。颈部可见长约20cm手术痕,颈抵抗(-)气管居中,双側颈静脉无怒张。甲状腺未触及,颈部未闻及血管杂音。胸廓对称无形,双侧呼吸运动及语颤音音对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心尖搏动不明显,心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强,心前区未触及震颤,心界无扩大,心律92次/分,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。叩鼓音,肠鸣音3-5次/分。**及外生殖器发育正常。脊柱无侧弯,四肢无畸形,肌力肌张力正常。生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
头颅CT示:1.右侧头皮血肿2.蛛网膜下腔出血?3.脑萋缩。胸部DR片示:未见异常。
【诊治过程】
初步诊断
1.创伤性蛛网膜下腔出血2.颅底骨折3.面部裂伤4
脑萎缩5.高血压病6.甲状腺Ca术后。
鉴别诊断
硬膜外血肿:有明显外伤史,伤后出现头痛、头晕、恶心呕吐症状,严重者可出现昏迷清醒再昏迷症状,头颅CT可见颅骨内板与脑表面之间梭型高密度影,可鉴别。
诊断结果
1.创伤性蛛网膜下腔出血2.颅底骨折3.面部裂伤4
脑萎缩5.高血压病6.甲状腺Ca术后。
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