多发伤并创伤性湿肺
发布人：
刘燕山内科-呼吸内科 主治医师
更新时间：2018-12-03 09:48
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【病案介绍】
主诉
外伤后意识模糊1月余，胸闷5天，加重1天
现病史
1月前患者因车祸导致全身多发外伤，呼之不应，车祸现场不祥，急诊送某市第二人民医院，急查头颅、胸部CT示：颅脑损伤、胸部多发骨折，腹部彩超：左侧胸腔积液、脾挫裂伤，诊断为“多发伤、创伤性休克、重型颅脑损伤、蛛网膜下腔出血、脑室出血、双侧顶叶挫裂伤出血、弥漫性轴索损伤、头面部软组织伤、双眼视神经损伤、颈椎骨折、胸部多发骨折、右侧尺骨骨折、腹部闭合伤、脾破裂、肝挫裂伤、肠系膜挫裂伤、胰腺挫伤、腹膜后血肿、腹腔内出血、创伤性湿肺、肺部感染、呼吸衰竭”入住EICU。给予经口气管插管、呼吸机辅助通气，积极液体复苏，抗休克治疗，脱水降颅压、营养神经、抑酸、抗感染等综合治疗。2018.03.20 11:00行“腹腔镜下腹腔探查术+脾切除术+肝修补术+胰尾修补术+肠粘连松解术”，2018.03.20 14:00行“右侧胸廓成形术+胸腔镜下右侧胸腔探查术+右侧胸腔闭式引流术”。2018.03.22行“左侧胸腔闭式引流术”，术后继续呼吸机辅助通气，应用“头孢哌酮舒巴坦、莫西沙星、左氧氟沙星”等抗感染及对症治疗，病情趋于稳定并成功脱机、拔管。2018.04.12转入心胸外科继续巩固治疗。转入后患者出现发热，体温38.9℃，胸闷、呼吸急促，再次转入ICU 进一步抢救。给予对症治疗后，患者仍间断胸闷、气促，为进一步抢救，转入我院。
既往史
体健
查体
T：36.8℃，P：108次/分，R：30次/分，BP：145/67mmHg
T:36.8℃ ,P:108次/分,R:30次/分,BP:145/67/mmhg。T 36.8℃，BP,145/67mmHg，意识模糊，自主睁眼，对答部分切题，双侧瞳孔不等大，左：右=2:4mm，左侧对光反射存在，右侧对光反射消失。左侧胸腔引流管通畅，引流出淡黄色胸水，听诊右肺呼吸音低，左肺呼吸音粗，均可闻及湿性啰音。心律108次/分，律齐。腹软，未触及包块，右侧上肢支具固定，余关节活动自如，双下肢无水肿。
辅助检查
胸部、髋部及右肘关节CT：双侧胸廓对称。双肺内见条片状影。纵隔内未见肿大淋巴结。心影无明显增大。双侧胸腔内见液体密度影。双侧部分肋骨见骨质断裂影，部分呈术后改变，右侧锁骨见骨质断裂影。双侧髋关节未见明显骨折征象。右侧尺骨中段见骨质断裂影。余右侧肘关节未见明显骨折征象。右侧锁骨、尺骨、右手X线：右锁骨骨折；右侧多发肋骨骨折；右肩胛骨上缘可疑骨折？右尺骨干骨折，尺骨茎突骨折；
【诊治过程】
初步诊断
1.多发伤；2.重型颅脑损伤、蛛网膜下腔出血、脑室出血、双侧顶叶挫裂伤出血、弥漫性轴索损伤；3.头面部软组织伤、双眼视神经损伤；4.颈椎骨折（C1左侧侧块、C2椎体、C3椎体左侧椎弓、C4左侧上关节突骨折）；5.胸部外伤、右侧锁骨骨折、多发肋骨骨折、创伤性湿肺、肺部感染、胸腔积液、右侧胸廓成形术后、左侧胸腔闭式引流术后；6.右侧尺骨骨折。7.腰椎骨折（L1、L2、|L3、L4右侧横突骨折）；8.腹部闭合伤、脾破裂切除术后、肝挫裂伤修补术后、胰腺挫伤修补术后。
鉴别诊断
血胸，多有外伤史，症状发热、呼吸困难，胸部CT：胸腔积液影，部分伴实变。胸腔穿刺可见血性积液。
诊治经过
入院后完善相关检查，给予抗感染、平喘、祛痰、抗凝等综合治疗，加强床旁活动，促进肺复张。患者病情好转，复查胸部、髋部及右肘关节CT：双侧胸廓对称。双肺内见条片状影。纵隔内未见肿大淋巴结。心影无明显增大。双侧胸腔内见液体密度影。双侧部分肋骨见骨质断裂影，部分呈术后改变，右侧锁骨见骨质断裂影。双侧髋关节未见明显骨折征象。右侧尺骨中段见骨质断裂影。余右侧肘关节未见明显骨折征象。右侧锁骨、尺骨、右手X线：右锁骨骨折；右侧多发肋骨骨折；右肩胛骨上缘可疑骨折？右尺骨干骨折，尺骨茎突骨折；再次请创伤外科会诊，考虑目前患者无活动性骨折，建议保守治疗。家属要求转当地医院继续巩固治疗。签署自动出院协议书，办理出院。
诊断结果
1.多发伤；2.重型颅脑损伤、蛛网膜下腔出血、脑室出血、双侧顶叶挫裂伤出血、弥漫性轴索损伤；3.头面部软组织伤、双眼视神经损伤；4.颈椎骨折（C1左侧侧块、C2椎体、C3椎体左侧椎弓、C4左侧上关节突骨折）；5.胸部外伤、右侧锁骨骨折、多发肋骨骨折、创伤性湿肺、肺部感染、胸腔积液、右侧胸廓成形术后、左侧胸腔闭式引流术后；6.右侧尺骨骨折。7.腰椎骨折（L1、L2、|L3、L4右侧横突骨折）；8.腹部闭合伤、脾破裂切除术后、肝挫裂伤修补术后、胰腺挫伤修补术后。
【分析总结】
针对外伤患者，往往合并创伤性湿肺，早期抗感染、肺复张患者可能获益。但也不排除迟发性血胸可能，患者发热原因不明 ，抗感染治疗效果不好的时候，需警惕。
病例来源：爱爱医
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