【病案介绍】
主诉
神清语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作，全身皮肤粘膜无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常，未触及包块，无压痛。双眼球向个方向运动自如充分，巩膜无黄染。双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常,口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称，无畸形。双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音、喘鸣音。无胸膜摩擦音。心音钝,节律规整，心律96次/分,未闻及额外心音，未闻及瓣膜杂音，无心包摩擦音。腹软，无反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,腰骶部压痛、叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢水肿。四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。
现病史
神清语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作，全身皮肤粘膜无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常，未触及包块，无压痛。双眼球向个方向运动自如充分，巩膜无黄染。双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常,口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称，无畸形。双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音、喘鸣音。无胸膜摩擦音。心音钝,节律规整，心律96次/分,未闻及额外心音，未闻及瓣膜杂音，无心包摩擦音。腹软，无反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,腰骶部压痛、叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢水肿。四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。
既往史
神清语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作，全身皮肤粘膜无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常，未触及包块，无压痛。双眼球向个方向运动自如充分，巩膜无黄染。双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常,口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称，无畸形。双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音、喘鸣音。无胸膜摩擦音。心音钝,节律规整，心律96次/分,未闻及额外心音，未闻及瓣膜杂音，无心包摩擦音。腹软，无反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,腰骶部压痛、叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢水肿。四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。
查体
T：36.5℃，P：85次/分，R：19次/分，BP：154/88mmHg
发育正常营养中等，头颈及心肺未见明显异常，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，右侧上腹部肋缘下可见长约18厘米手术瘢痕上，腹部剑突下可见20号t管引流胆汁通畅，上腹部伴有轻度按压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，肠鸣音三到五次每分。
辅助检查
胸部正位片及腹部平片，未见异常。
心电图：窦性心律，st段抬高，大致正常心电图。
血常规：未见异常。
照常规：未见异常。
肝功能：谷丙转氨酶52U/L，谷草转氨酶63U/L，总胆红素32.2umol/L，直接胆红素6.2umol/L,碱性磷酸酶158U/L，胆碱酯酶125U/L。
肝胆CT:可见肝内胆管多发结石，胆总管多发结石，肝内外胆管扩张。
【诊治过程】
初步诊断
1.肝内外胆管结石。
2.胆囊切除，胆总管切开取石术后。
3.高血压病。
4.冠壮动脉粥样硬化性心脏病。
鉴别诊断
急性梗阻性化脓性胆管炎：本病的特点是在胆道梗阻的基础上伴发胆管急性化脓性感染和积脓，胆道高压，大量细菌内毒素入血，引起厌氧与需氧菌混合性败血症、内毒素血症等，严重时导致感染性休克以及多器官功能衰竭等，危及患者生命。
诊断结果
1.肝内外胆管结石。
2.胆囊切除，胆总管切开取石术后。
3.高血压病。
4.冠壮动脉粥样硬化性心脏病。
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