主诉

女性，40岁，体质量55kg，既往体健。

诊治经过

拟肌间沟神经阻滞下行右鹰嘴陈旧性骨折钢板取出术。患者术前一般状况良好，各项检查正常，进入手术室后给予多功能监测，心律（heartrate，HR）85次/min，血压（bloodpressure，BP）116/62mmHg，血氧饱和度（pulseoxygensaturation，SpO2）97%。局麻药选2%利多卡因10mL与0.75%罗哌卡因10mL的混合液，穿刺点取右前、中斜角肌间沟顶点，颈6横突水平处进针。因多次试穿未探及异感，遂改为水平方向进针，深入3cm时前臂出现电击样感觉，回吸未见血液及脑脊液后开始注射药液，患者即刻出现前臂麻木，伴剧烈恶心、头晕。此时，累计注入局麻药9mL，HR迅即升至145次/min，立即停止给药并拔出针头。1min内相继出现四肢运动障碍、胸闷憋气、呼吸停止、构音含糊、精神紧张。急给予加压面罩控制呼吸，语言安慰，同时进一步查体并判定突发变化的原因。初始3min内患者表情肌活跃，头左右摆动，双眼呈惊恐状，用眼和口动作示意医生的提问。检查发现呼吸道通畅，双肺野呼吸音清晰，无自主呼吸，全身痛觉消失，双上肢呈弛缓性瘫痪，双下肢呈痉挛性瘫痪并伴有不自主抽动，Babinski征阳性。5min后表情肌瘫痪，意识消失，HR降至55次/min，BP降至92/47mmHg。经给予扩容补液、山莨菪碱以及**多次静脉注射后，HR、BP及SpO2逐渐回升至正常。50min后患者开始出现自主呼吸，意识及语言功能相继恢复，改控制呼吸为面罩吸氧，随后顺利完成取钢板手术。1h45min安全返回病房，8h痛觉恢复，3d自动出院。回家后出现烦躁不安，睡眠及情绪改变，枕部左侧疼痛不适，曾于本院及北京等地治疗，诊断为创伤后应激障碍，经门诊服用帕罗西丁、复方活脑舒胶囊，配合心理疏导，6个月后逐渐痊愈。

【讨论】 全脊髓麻醉（以下简称全脊麻）是在椎管内麻醉或椎管周围神经阻滞过程中意外将大量局麻药注入蛛网膜下腔，使整个脊髓及广泛交感神经系统被阻滞，产生以呼吸停止、肢体瘫痪、BP下降、HR减慢为特征性变化的危重并发症。如果注入药量较大或进入蛛网膜下腔的位置较高，脑干或部分颅神经也会被阻滞，大脑皮层功能受到抑制时甚至会引发意识丧失。全脊麻的平均发生率为0.24%，局麻药可经椎管的多处间隙进入蛛网膜下腔，但因药物种类、剂量、给药速度、心血管功能状态以及施救时机等诸多不同，很难有表现和经过完全相同的病例。本例麻醉医生因徒手反复试穿未果，后经调整角度将7#穿刺针经颈5~6椎间孔意外刺入蛛网膜下腔，并把进针过程中和注药时产生的颈5脊髓后根异感反应误认为是刺中鞘内的臂丛神经干。注射器回抽时未反复确认有否脑脊液，致使大量局麻药快速进入蛛网膜下腔。由于进针点邻近延髓背外侧的呕吐中枢和网状结构的心血管活动中枢，快速给药的机械性**作用首先引发恶心和HR增快，容量的快速扩充致使颅压增高引起头晕。随即局麻药直接阻滞颈髓，患者出现呼吸停止、上肢弛缓性瘫痪、下肢痉挛性瘫痪、病理反射阳性的颈膨大功能障碍的特异性体征。随着阻滞范围的进一步扩展，部分颅神经阻滞、大脑皮层功能抑制、心脏交感神经阻滞和广泛血管床扩张的特征相继出现。由于较早采取了面罩加压给氧控制呼吸，血管活性药提升血压和心律，使得呼吸、循环指标基本保持在正常范围。考虑到气管插管、拔管可能给患者带来的不良**，我们未选择气管插管，给予持续无创控制呼吸，平稳过度至自主呼吸完全恢复。全脊麻发现救治及时通常不会遗留永久精神损害，但该例意外变化和不适感还是引发了患者强烈的恐惧，导致外伤后应激性障碍。该病症是指由于灾害、战争、恐怖事件、交通意外、虐待等引起的巨大痛苦或受惊吓、遭遇恶剧导致的精神、身心症状的持续状态或焦虑综合征。有研究显示，60.7%男性和51.25%女性一生中至少经历过一次以上的创伤事件，但其中只有一小部分人会导致外伤后应激性障碍。我们选用美国食品及药物管理局推荐治疗外伤后应激性障碍的药物帕罗西丁及相关中药神经调节药物复方活脑舒胶囊，并辅以心理疏导治疗，半年余基本恢复正常。本例外伤后应激性障碍是否存在药物损害因素，我们认为利多卡因的神经毒性位列常用局麻药之首，中枢神经的损伤效应较为突出，临床上也因此废弃了用于蛛网膜下腔阻滞。本例中枢神经系统在麻醉意外中被注入的大量利多卡因浸润，因此不能排除外伤后应激性障碍可能与利多卡因的中枢神经毒性有关，只是未见相关临床报道。