现病史

患者2013.11.18上午做针线活时，突发头昏，左手麻木、手指不能动弹，当时患者意识清醒，能清楚回忆发病当时情形，无头痛恶心呕吐，无视物旋转，无黑曚晕厥，无胸闷心悸等，家人觉其口齿较前不清，患者自述偶有饮水呛咳，次日于当地社区医院就诊，行“通血管治疗”，未见明显好转；11.27号来我院急诊当时查体发现左上肢肌力5-，查头颅CT示双侧基底节、双侧侧脑室旁及额顶叶多发梗塞灶，予丹参、醒脑静、曲奥、消栓通络等治疗，近2天来患者自觉左下肢乏力明显，行走踩地沉重感，为进一步治疗住入病房。追问病史，患者10年前有脑梗死发作，具体不详；今年9月份因反复头晕伴恶心呕吐多次于门诊就诊，后好转；既往高血压病史50年，最高达200/120mmhg，平素服用倍他乐克、络活喜、尼莫地平等，血压控制可。

既往史

有高血压史，长期口服络活喜，无糖尿病史。个人史：长期生活于原籍，否认疫水疫区接触史，否认冶游史。无烟酒等不良嗜好。家族史：否认家族遗传病史。

查体

T：36.8℃，P：78次/分，R：15次/分，BP：150/85mmHg
内科系统体格检查：心肺腹（-）神经系统专科检查：神清，精神可，言语欠清，对答切题，测智力可，查体配合度一般。颅神经：双眼各向活动自如，无眼震。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射阳性，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟浅，伸舌居中，悬雍垂无偏斜，双侧咽反射消失，有饮水呛咳、吞咽困难。颈软，无抵抗。运动系统：四肢肌张力正常，肌力：左上肢三角肌、肱二头肌、肱三头肌肌力4+级，握力4-级，左上肢轻瘫试验（+），左下肢髂腰肌、股四头肌、股后肌群肌力4-级，胫前肌群、腓肠肌肌力4+级。右上肢肌力5级，右下肢髂腰肌肌力4+级，余肌力5级。双侧病理征（-）。反射：右侧肱二头肌腱反射，膝反射（++），余腱反射（+）；左侧腱反射（+）。感觉系统：左侧面部、手部**觉减退。共济运动：左侧指鼻试验差，右侧完成可，双侧跟-膝-胫试验完成可。其他专科病种查体：脑膜**征阴性。病程中：11-30晨患者上肢无力加重。查体示左上肢三角肌、肱二头肌、肱三头肌肌力4-级，远端握力0级。左下肢髂腰肌、股四头肌、股后肌群肌力4-级，胫前肌群、腓肠肌肌力4+级。右上肢肌肉肌力5级，右下肢髂腰肌肌力4+级，余肌力5级。余体征未见明显改变。12-04晚患者左下肢体无力加重并不能下床行走。查体示左上肢三角肌、肱二头肌、肱三头肌肌力4-级，远端握力0级。左下肢髂腰肌、股四头肌、股后肌群肌力3级，胫前肌群、腓肠肌肌力4-级。右上肢肌肉肌力5级，右下肢髂腰肌肌力4+级，余肌力5级。余体征未见明显改变。12-07晨患者左侧肢体再次出现无力加重。查体示左上肢三角肌、肱二头肌、肱三头肌肌力3级，远端握力0级。左下肢肌肉肌力2级。右上肢肌肉肌力5级，右下肢髂腰肌肌力5-级，余肌力5级。余体征未见明显改变。

辅助检查

一、实验室检查血常规11-29白细胞计数6.60×10^9/L中性粒细胞%65.8％血红蛋白134g/L血小板计数162×10^9/L12-07白细胞计数8.65x10^9/L中性粒细胞%77.9↑％血红蛋白130↓g/L血小板计数164×10^9/L12-12白细胞计数8.83x10^9/L中性粒细胞%75.6↑％血红蛋白137g/L血小板计数233×10^9/L12-16白细胞计数8.79x10^9/L中性粒细胞%85.3↑％血红蛋白133g/L血小板计数203×10^9/L12-22白细胞计数6.23x10^9/L中性粒细胞%62.3％血红蛋白144g/血小板计数176×10^9/L凝血功能、肝肾功能、电解、血糖：未见明显异常肿瘤指标：游离/总前列腺特异性抗原0.08↓甲状腺功能：反三碘甲腺原氨酸(rT3)95.09↑ng/dl，甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)22.16↑IU/mL二、辅助检查心电图：未见明显异常胸部CT：慢支改变，左肺舌段、右肺中叶及两肺下叶炎症改变；右肺中叶小结节灶；两侧胸膜增厚粘连；纵隔多发淋巴结显示；主动脉及冠状动脉钙化。心超：主动脉瓣退行性变伴轻微关闭不全。11.26头颅MRI检查：右侧顶枕叶急性期脑梗死；双侧基底节区、侧脑室体旁及额顶叶白质多发腔隙性脑梗死；双侧侧脑室周围脑白质变性，脑萎缩。12.05头颅MRA检查：右侧大脑中动脉主干及其分支粥样硬化明显，右侧大脑前动脉纤细，右侧颈内动脉变细，双侧大脑后动脉、椎动脉及基底动脉多处粥样硬化。12.05弓上MRA检查：右侧锁骨下动脉变窄，右侧颈总动脉近分叉处管腔中度狭窄，右侧颈内动脉起始部管腔闭塞，双侧椎动脉、基底动脉多处粥样硬化伴管腔陆变窄；右侧颈内动脉颅内段变细。12.06头颅MRI检查：右侧额顶枕叶急性-亚急性期脑梗死，右侧顶叶脑梗死后伴出血；双侧基底节区、侧脑室体旁及额顶叶白质多发腔隙性脑梗死；双侧侧脑室周围脑白质变性，脑萎缩，双侧上颌窦及筛窦炎。