主诉

男，68岁
女，68岁
因“左肾占位3年，腰酸、腹胀5天”于2012年8月入院。
因“发现左肾占位10天”于2010年7月入院。

查体

全身浅表淋巴结无肿大，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，未扪及包块。
全身浅表淋巴结未及肿大，腹部未及包块，双肾区无叩痛。

辅助检查

肾脏MRI提示左肾恶性肿瘤伴腹腔内多发淋巴结，少量腹水形成（图1）。肾脏B超提示左肾体积增大伴结构紊乱，腹腔积液。肾功能：肌酐402.3μmol/L（正常：45.0～84.0μmol/L）、尿素氮23.54mmol/L（正常：2.5～7.5mmol/L）、内生肌酐清除率16.6mL/min（正常：85～125mL/min）。骨髓细胞学正常。左肾肿块穿刺活检病理提示：非霍奇金淋巴瘤低级别，不排除滤泡性淋巴瘤。免疫组化：CD20（＋），CD23（-）CD3（-），CD45RO（局灶散在＋），CD5（局灶＋），CD79α（＋），CD99（局部弱＋），CK（-），CyclinD1（-），Vimentin（-），Ki-67（-）。
双肾B超提示左肾有低回声区。肾脏CT：左肾占位。

初步诊断

考虑肿瘤伴周围侵犯，淋巴瘤可能性大，肾癌及AML待排（图2）。

诊治经过

给予CHOP方案化疗2个周期，具体为：CTX0.55g，静脉注射，d1；THP70mg，静脉注射，d1；VCR2mg，静脉注射，d1，Pred50mg，3次/d口服，d1-5。2个周期后，肌酐227.3μmol/L，尿素氮14.08mmol/L，内生肌酐清除率23.3mL/min。复查腹部MRI示：左肾肿块及腹腔淋巴结与化疗前比较无明显变化、腹腔积液消失。患者因经济原因拒绝继续治疗，随访至今仍存活。
肾功能正常。骨髓细胞学正常。临床考虑左肾癌行左肾癌根治术，术中见左肾中上部后方触及约3.5cm×6cm质硬肿块，与腰大肌筋膜有粘连，边界欠清。术后病理报告：左肾非霍奇金淋巴瘤，弥漫大B细胞性，累及左腰大肌筋膜，肾周3颗淋巴结慢性炎症。免疫组化：LCA（＋），CD20（＋），CD79a（＋），CD3（-），CD45RO（＋），CD10（-），CD30（-），ALK（-），CD（＋），CD23（-），BCL2（＋）。术后诊断为左肾非霍奇金淋巴瘤（弥漫大B型）ⅣA期，给予R-CHOP方案化疗，具体如下：利妥昔单抗针600mg静脉注射，d1；**针20mg，d1-5；长春地辛针4mg，d1；吡柔比星针40mg，d1；异环磷酰胺针2.0g，d1。化疗5个周期后出现左腰疼痛，L1左侧椎旁软组织肿块增大行局部放疗（确定GTV、CTV、PTV，PTV90%等剂量曲线包绕，DT5040cGy/28F/37D，每周5次，共5周）。放疗后复查腹部CT，提示L1左侧椎旁软组织肿块较前有所缩小，疼痛减轻。术后1年6个月后死于全身衰竭。

【病例1】
【病例2】