主诉

男，22岁

现病史

2010年10月15日因天然气**致头面、四肢以及躯干烧伤，烧伤总面积为40%，其中Ⅱ度19%、Ⅲ度21%TBSA。患者伤后立即到当地医院行补液抗休克治疗，肌内注射破伤风抗毒素（TAT，马血清来源）1500U，创面外涂磺胺嘧啶银，静脉滴注头孢硫脒及青霉素G钠等抗感染。

诊治经过

10月18日患者转入笔者单位治疗，19日清洗四肢磺胺嘧啶银，改行碘伏油纱包扎，血清中破伤风特异性Ig***平为65U/L。20日在全身麻醉下切痂双手背2%TBSA创面并植皮，供皮区为左大腿外上侧，术中失血约300mL。四肢其余创面及供皮区继续行碘伏油纱包扎，以期部分Ⅱ度创面自然愈合。术后予以头孢哌酮/舒巴坦（辉瑞制药有限公司）抗感染、泮托拉唑（山东瑞阳制药有限公司）防止应激性溃疡及镇痛泵镇痛等。2010年10月22日中午，患者先出现头痛及阵发性张口困难，随后出现口角歪斜及锁眉等症状，每次持续1～2min，间隔30—60min发作1次。急查相关指标：体温37.6℃，血压正常，呼吸、循环无异常，排除脑膜炎及脑部占位性病变；白细胞计数10.6×109/L，中性粒细胞0.80，血钙值为1.64mmol/L，血钾3.90mmol/L。静脉推注20mL100g/L葡萄糖酸钙，病情无明显改善。6h后体温升至38.4℃，血钙1.90mmol/L，血钾4.20mmol/L。其间患者四肢肌张力普遍增高，每次持续3～5min，间隔30～40min发作1次。2010年10月22日22点，患者出现阵发性四肢痉挛及耸肩、颈强直等，确诊为全身性破伤风。立即进行接触性隔离，避免声光等强**；静脉滴注替硝唑800mg/d（沈阳志鹰制药厂），首剂加倍；口服100g/L水合氯醛（本院自制）镇静，每隔8h给予10mL；将头孢哌酮/舒巴坦更换为哌拉西林/三唑巴坦（山东齐鲁制药厂）；每日给予总量37500U的TAT（江西生物制品研究所），其中15000UTAT行多点肌内注射，另22500UTAT加入50g/L葡萄糖溶液中缓慢持续静脉滴注；更换术区敷料，取拭子行分泌物细菌培养、血培养及特殊染色；减少术区及供皮区敷料厚度且包扎勿过紧，四肢及躯干未植皮创面改行暴露疗法（供皮区半暴露），全身静脉营养支持治疗。连续治疗7d后逐渐停药，用药后1d内仅短暂发作2次破伤风特异性症状，而后患者自觉好转，四肢肌张力逐渐正常，28日查患者血清中破伤风特异性IgG为400U/L。各标本病原学检测结果为阴性。2010年11月6日，在强烈声光**下患者无破伤风特异性症状出现，生命体征平稳，头痛消失，肌力正常，术区植皮成活，患者的破伤风感染达到临床治愈标准（血清破伤风特异性Ig***平为200～300U/L）。头面部、躯干及四肢未手术创面成痂好，无明显痂下积液或积脓。2010年11月18日，患者在全身麻醉下削痂双下肢26%TBSA创面，行邮票皮植皮术，术中失血约1L，输注4U红细胞悬液，术后给予哌拉西林/三唑巴坦抗感染，镇痛泵镇痛。19日晨患者出现恶心、呕吐症状，诊断为上消化道出血，按上消化道应激性溃疡治疗，当日中午患者再次出现全身肌张力增高及阵发性张口困难，诊断为破伤风复发。立即同前治疗，因持续胃肠减压，破伤风特异性症状发作时将口服水合氯醛改为肌内注射10mg**（哈药集团三精制药股份有限公司）镇静，用药后仅当晚23时左右及次日中午12时短暂发作2次破伤风特异性症状。26日患者血清中破伤风特异性Ig***平为560U/L，各标本病原学检测结果为阴性。截至2010年11月28日，患者未再出现破伤风特异性症状，肌张力恢复正常，皮片大部分成活，复发破伤风达到临床治愈标准。2010年12月22日，患者在全身麻醉下行8%TBSA双下肢残余创面清创、邮票皮移植，供皮区为腹部，术中失血约200mL。术后静脉滴注替硝唑、左氧氟沙星液（宁波市天衡制药有限公司）及泮托拉唑等药物进行抗感染、预防应激性溃疡。次日晨，患者出现恶心、呕吐2次，随即出现锁眉、口角歪斜、肌张力增高等破伤风特异性症状，分泌物培养、血培养及染色涂片等病原学检测结果为阴性。立即肌内注射**10mg，每隔8h口服水合氯醛10mL，患者于当晚再次短暂发作破伤风特异性症状，肌内注射**10mg缓解。患者此时TAT皮试结果为阳性，于24日下午单次多部位肌内注射人破伤风免疫球蛋白（TIG，成都蓉生药业有限公司）2500U。29日患者血清破伤风特异性Ig***平为620U/L。此后患者再无破伤风特异性症状出现，达到临床治愈标准。2011年3月9日，患者在硬一脊联合麻醉下行右腘窝瘢痕松解植皮术，术后予以头孢唑林抗感染，2011年3月24日患者血清破伤风特异性Ig***平为280U/L。2011年3月24日患者治愈出院行康复治疗。

【讨论】 破伤风是由于感染破伤风梭状芽孢杆菌引起的一种急性致死性疾病。破伤风芽孢杆菌广泛存在于人与动物的粪便中，很难人工培养。破伤风芽孢杆菌在厌氧环境中生长，分泌2种毒素，一种为破伤风溶血毒素，破坏局部组织利于菌群生长和侵袭；另一种为破伤风痉挛毒素，可与局部组织神经末梢上的神经节苷脂GD18及GT1b结合，阻断抑制性神经递质γ氨基丁酸及甘氨酸的释放，也可随血液流动结合至全身组织的神经末梢上。未结合的毒素可经神经末梢逆行至神经元，并可在神经元之间传播。破伤风痉挛毒素产生的自主神经去抑制作用致使支配运动的交感神经功能紊乱，引起肌肉疼痛、头痛、肌肉强直、表情肌甚至躯干和全身骨骼肌痉挛，典型症状为苦笑面容、牙关紧闭及角弓反张。破伤风的诊断主要依赖于特异性的临床表现。本病例的诊断依据主要是：（1）依次出现的头痛、1：3角歪斜及按规律出现的顺序性肌肉强直（表情肌、颈部肌肉）等典型临床表现。（2）使用抗厌氧菌的抗生素及TAT中和毒素后可治愈。（3）不同时相点检测血清中破伤风特异性Ig***平，前趋期的65U/L对应于恢复期的280U/L以及极期的400、560、620U/L，增长幅度均超过4倍。有文献报道称，血清中破伤风特异性IgG在10～100U/L时能有效预防破伤风。本例除首次发作前破伤风特异性lg***平稍低外（65U/L），其余复发之前均接近300U/L。笔者分析多次复发的首要原因是深度创面清创不彻底。由于本例患者为**伤，创面散在分布于全身多处，深度创面与较浅创面无明显界限，在外院行保痂治疗后难以分辨。伤后4d，深度创面清除磺胺嘧啶银，改用包扎疗法，客观上增加了深度创面厌氧菌感染的机会。伤后第5天首次手术只切除了2%TBSA的坏死焦痂，大部分深度创面直至伤后34d才进行手术削痂，1个多月的坏死组织残留，增加了创面感染机会，且第2次术后并发上消化道应激性溃疡出血。由于在长达68d的治疗过程中，未找到破伤风梭菌感染灶具**置，导致第3次术后复发。其次，手术是本例患者破伤风初发及复发的“导火线”。在全身未彻底清创的基础上，手术的创伤可致原本相对局限的感染灶扩散，客观上使破伤风芽孢杆菌大量繁殖；另外，全身麻醉及术后镇痛泵的应用可延迟体液免疫的再次应答时间且降低其免疫应答强度，这或许能织释机体为何在自身高抗体滴度的情况下仍出现明显的临床症状。再者，术后的加压包扎有利于厌氧菌繁殖，虽然全身血液中特异性抗体的浓度足够高，但局部血运在加压包扎后相对不足，造成局部血液中的抗体数量也可能相对不足，难以中和局部产生的毒素。多余的毒素可以直接通过结合神经末梢后经神经纤维逆行至中枢神经元。在抗体相对不足的前提下，还有另外一种不利因素，局部的神经木梢与毒素的结合是不可逆的，而神经末梢新生是一个需要较长时间的过程，就同一部位或者单个神经元而言，能够发挥功能的神经末梢上的受体因上次的毒素结合后已经大大减少，复发时只需少量的毒素即可结合残存的受体，因此竞争性抑制的临床表现很明显。破伤风的治疗主要针对2个方面，一方面是针对神经毒素的处理，及时有效镇静与中和毒素；另一方面是针对病原给予药物治疗和彻底清创。前者是重症抢救的关键，后者是治愈的根本。本例患者发生与手术操作密切相关的多次复发，暴露出该患者的感染控制及围手术期管理中存在着严重问题，在患者的几次破伤风治愈后，如果及时进行浸浴等辅助治疗，尽管特殊感染时浸浴可能会增加脓毒症的风险，但可大大减少破伤风芽孢杆菌的数量，降低复发的概率。总之，本病例在烧伤后多次复发破伤风，提醒不能忽视对它的预防。对大面积烧伤创面情况较复杂的患者，除首次注射TAT或者TIG进行预防以外，伤后5～7d需追加1次TAT或TIG。