主诉

男32岁
因“右肾上腺包块1月余”入院。

个人史

无高血压史，否认吸烟、喝酒、药物依赖史，无手术及麻醉史。

查体

66kg，ASAI级。

初步诊断

右肾上腺占位（性质？）。拟行经腹腔镜右肾上腺占位切除术。

诊治经过

入室后给予盐酸戊乙奎醚0.01mg/kg、**2mg、**0.3μg/kg、维库溴铵0.1mg/kg、丙泊酚2mg/kg诱导插管。术中以2.5%七氟醚、丙泊酚、间断**维持麻醉。20min后手术开始，HR70次/分，BP125/83minHg，VT450ml，RR12次/分，Pmax13cmH2O，PETCO231mmHg，气腹压力14mmHg。手术后2h22min，HR96次/分，BP160/100mmHg，PETCO243mmHg，追加**7.5μg、顺式阿曲库铵2mg，RR增至18次/分后，HR80次/分，BP140/90mmHg，Pmax25cmH2O，PETCO236mmHg，SpO2100%。床旁动脉血气分析显示：PaCO254.3mmHg，余未见异常。2min后，HR103次/分，BP158/98mmHg，Pmax25cmH2O，PETCO268mmHg，且PETCO2仍持续升高。立即触诊腹壁、上胸部及颈部皮肤，未见皮下气肿相关体征。检查患者肢体，未见肌肉挛缩，停七氟醚，将丙泊酚开至7mg·kg-1·h-1；将体温探头由口腔置入15cm，温度36.9℃；更换钠石灰罐。5min后，HR130次/分，BP161/'99mmHg，Pmax25cmH2O，PETCO279mmHg，体温37.2℃，SpO2100%。给予头部冰块降温，建议停止气腹，被告知下腔静脉轻微受损，可迅速缝扎。鉴于患者无皮下气肿、无肌肉挛缩、体温并未继续升高，PETCO2升高趋势减缓，给予纯氧通气，艾司洛尔20mg，肝素钠10mg，继续密切观察。下腔静脉破口已缝扎，整个止血处理时间约5min。PETCO2有下降趋势，继续观察。手术结束后停气腹，PETCO2逐渐下降至36mmHg。术后14min，患者出现呛咳反射，呼之睁眼，VT>500ml，拔管。患者意识良好，HR81次/分，BP125/76mmHg，PETCO235mmHg，SpO2100%，无呼吸困难、气促、胸痛、发绀、ECG未见异常，自述无特殊不适，脱氧观察30min后，SpO298%，送回病房。6h后随访，患者意识清楚、答问自如、记忆正常，无气促、胸痛、呼吸困难、发绀，ECG、HR、BP、SpO2未见异常。病理检查：右肾上腺病变符合肾上腺髓质结节性增生，伴片块状出血。患者于3d后出院。

【家族史】
【讨论】 腹腔镜手术中引起PETCO2在平台期后突然升高的原因包括：皮下气肿，CO2迅速大量人血；前者发生率约1.7%，预后良好，后者发生率及预后尚无相关研究佐证。本例术者在操作过程中损伤下腔静脉，致使CO2借助气腹压力迅速弥散入静脉血，导致患者于诱导后2h22min发生PETCO2突然升高，并不能通过调节呼吸参数缓解。明确原因后，由于破口已迅速缝扎，且手术行将结束，故未停止气腹。充分给予纯氧吸入以加快CO2排出，静推10mg肝素钠以预防血栓形成。密切观察，待手术结束后PETCO2自行降低，提示CO2通过气体交换缓慢排出，未引起气栓形成。若手术还需较长时间，预防气体栓塞发生还可行以下操作：迅速进行扩容以提高静脉压，防止气体进一步进入静脉循环；应用中心静脉导管或肺动脉导管置人右房吸出空气。本例教训在于：（1）下腔静脉比邻肾上腺及肾脏，后腹腔镜手术中，PETCO2在平台期后异常增高应考虑其受损可能，并及时作出相应处理，预防气栓甚至血栓形成；（2）在手术过程中，麻醉医师应密切关注外科医师操作，并及时进行沟通；本例若及时看到下腔静脉破口，则可迅速采取相应措施；（3）与腹腔镜手术相比，后腹腔镜手术气腹期间CO2吸收更显著，PETCO2和血气监测应列为常规。