主诉

女60岁
因发现右乳肿物6d入住本院。

既往史

患者自幼患脊髓空洞症。

查体

双上肢、躯干、右下肢温痛觉消失，肢力III-V级，右手爪形手。

辅助检查

MRI示扁平颅底，小脑扁桃体下疝，颈段胸段脊髓空洞；肺通气功能及流速容量曲线示轻度限制性通气障碍；动脉血气分析示pH7.36，动脉血氧分压（PaO2）87.50mmHg（1mmHg=0.133kPa），动脉血二氧化碳分压（PaCO2）43.70mmHg。

初步诊断

右乳浸润性癌。

诊治经过

患者入手术室后平卧位，常规心电图、脉搏血氧饱和度、无创血压、体温监测，脑电双频指数（BIS）监测仪监测麻醉深度，吸氧，气体加温仪体温保护。血压160/82mmHg，心律110次/min，呼吸16次/min，血氧饱和度96%。开放静脉，静脉注射长托宁0.5mg，静脉滴注生理盐水200ml。麻醉诱导：**2mg，**20μg，依托咪酯10mg，顺式阿曲库铵6mg。肌肉松弛后插入4号Supreme喉罩，机械通气。术中静脉泵注丙泊酚5～6mg/（kg·h）维持麻醉深度在BIS值40~60之间，清腋窝时追加顺式阿曲库铵2mg。术中一过性血压降低，血压82/50mmHg，给予补液，**10mg静注后恢复。手术时间1.5h，术毕自然清醒，肌力恢复，拔出喉罩，转入麻醉后恢复室。术后2h查体患者肢力、温痛觉同术前。

【讨论】 脊髓空洞症是由于各种先天或后天因素导致脑脊液从第四脑室流出受阻，压力升高，直接压迫脊髓中央管而形成进行性脊髓空洞。临床表现为阶段性分离性感觉障碍、运动功能障碍和植物神经损害症状。脊髓空洞症往往合并脊柱畸形，选择连续硬膜外麻醉可能发生穿刺困难，引起并发症，且影响通气功能，因此行乳腺癌根治术的最佳麻醉方式是全身麻醉。脊髓空洞症大多伴有环枕畸形，围术期应预防头颈过度后仰和扭曲诱发脑疝。柳德洪等认为全身麻醉后置入喉罩可以避免气管插管时的颈椎移位，还可以避免气管插管及拔管时的心血管不良反应。本例患者选择Supreme双管喉罩作为围麻醉期气道管理器具，术毕患者耐受很好，在肌力充分恢复时拔除喉罩，避免了选择气管插管时早拔管引起的肌松残留和晚拔管引起的呛咳反应。脊髓空洞症伴有不同程度的呼吸肌无力，全身麻醉后肌松药残留发生率增高，选择喉罩能够明显减少或避免肌松药使用。另外，Supreme双管喉罩具备防止返流误吸的作用，提高安全性。目前，围手术期体温保护越来越受到重视。据文献报道，围手术期低体温对机体产生许多不利影响，如围术期心脏事件、凝血功能障碍、伤口感染等，还影响肌松药代谢。脊髓空洞症可能损害自主神经系统，围手术期低体温危害更大。Lenhardt研究发现，全身麻醉第1小时中心温度急剧下降，第2~3小时体温缓慢下降，最终保持恒定。美国麻醉医师协会建议全身麻醉>lh的患者术后即刻体温须>36℃。本例患者入室后即进行气体加温仪体温保护，术中体温维持在36.2~36.4℃，生命体征平稳，术后无寒颤发生，肌松药代谢完全。综上，对于脊髓空洞症患者，麻醉前要做好充分评估，全身麻醉宜选择喉罩通气，尽量减少肌松药用量，避免头颈部过度移位，术中体温保护，严密监测生命体征变化，维持血流动力学平稳。