主诉

女28岁
患者因饮食障碍入院。

现病史

病情发作时嗜食甜点。这不仅导致其自觉不舒服、也导致其血糖在1.9-30mmol/L间大幅波动。因此患者习惯性加大胰岛素剂量以降低血糖水平，旨在克服导致其暴饮暴食的欲望；换句话说，她加大胰岛素剂量以从某种意义上控制饮食习惯。

既往史

12岁时诊断为1型糖尿病，最近被纳入了我们的饮食障碍研究。患者口头同意公开发表其病例。患者暴食症五年。自述过去的五年里，血糖水平为11-14mmol/L时自主感觉必须大量进食。患者嗜食零食；但吃过后又会感觉难过并催吐。

诊治经过

治疗5周，其间历经波折，如医源性感染及血糖和体重的剧烈波动。患者虽然住在饮食障碍病房，但仍接受了认知行为疗法及饮食障碍咨询。通过参加集体学习并经营养师、精神科专家及营养专家个体化咨询后，患者对其饮食障碍有了深入认识。出院时，患者已经可以理性的理解其饮食控制及通过均衡饮食而维持体重稳定的方法。患者仍在门诊随访于内分泌专家及精神科专家。其家属也接受了咨询，将会参与到其院外治疗中。

【诊断要点】 大部分1型糖尿病患者平均每千克体重需要0.6至1个单位的胰岛素。本例患者体重在45-50千克间，每日需胰岛素25-50个单位，但患者偶用70-80个单位以导致低血糖并达到控制饮食障碍的目的。这样做导致过去一年里一般在1.9-2.5mmol/L之间的低血糖风险次数逐渐增加，每周约三次。患者每日自测空腹、餐前及睡前血糖。幸运的是，患者尚未曾发生过需急救的情况；不过，已经有无症状性低血糖，因此患者并不开车。更麻烦的是，过去五年里，患者的饮食障碍未曾得到控制、其暴食症导致了长期无法控制的高血糖；此外，其血糖控制较差，糖化血红蛋白9.8%至10.6%。不幸的是，尽管患者年轻，却已经有了外周神经病变及胃轻瘫。
【讨论】 具有暴食症的1型糖尿病患者中，此前尚无高血糖加剧其暴饮暴食的报道；因此机理未明。正常情况下，一旦血糖降低，则**反向调节激素如皮质醇、生长激素及肾上腺素，并增加饥饿感。因此，出现相反的情况就难以解释了。一种可能的解释是随着患者长期胰岛素不足导致血糖维持在较高水平、其嗜食甜食的状况也有所增强。胰岛素不足抑制了细胞水平的葡萄糖摄取，导致饥饿状态，正如未曾诊断出的1型糖尿病儿童会有数月多食及嗜食甜食。另一种可能的解释或许与其精神障碍、以及血糖高时感觉失控有关；可能因为其暴饮暴食及催吐，患者才可以得到满足感。我们报道该例1型糖尿病患者有意加大胰岛素剂量以防止高血糖引发暴饮暴食的病例。众所周知，1型糖尿病患者的饮食障碍导致糖尿病相关预后及患者生活质量恶化，增加住院及健康支出。因此，关键是糖尿病患者表现出任何饮食情况异常的早期迹象时就将其识别出来。如果忽视这些，即使是轻度饮食问题也可导致伴相关医疗并发症的严重饮食障碍。本文旨在强调伴饮食障碍的1型糖尿病患者具有低血糖及代谢控制欠佳的双重危险、以及在这类患者中识别出饮食障碍不同表现的重要性。这类伴有慢性并发症的患者治疗时，目标是预防并发症、并制定可持续的方案来教育这类患者及医护人员。