主诉

发现血糖升高1年，控制不佳2月

现病史

患者1年前无明显诱因渐起体重进行性下降，感轻微口渴，伴视物模糊，多饮不明显，尿量不多，无多食，当时到我院门诊查空腹血糖较高（具体血糖值不详），以"糖尿病"给予二甲双胍口服治疗，初时血糖控制尚可，上述症状减轻，后患者自行调整治疗方案，改为诺和龙治疗，多次查血糖较高，2月余前感视物模糊加重，伴四肢末端麻木，伴轻微口渴，乏力，无多饮，无尿频尿急尿痛及腹痛，在外未行处理，今来我院门诊以"2型糖尿病"收住。起病以来，精神体力一般，食欲食量尚可，大便正常，睡眠一般，体重无明显下降。

既往史

既往体健。否认冠心病、高血压病史。否认食物药物过敏史。

查体

T：36.2℃，P：70次/分，R：19次/分，BP：110/70mmHg
体温：36.2℃,脉搏:70次/分,呼吸:19次/分,血压:110/70mmHg神志清楚，正常面容，步入病房，体质偏瘦，头颅正常，心肺未闻异常，腹平软，肝脾未及，四肢肌力肌张力正常，双侧腱反射减弱，双足深感觉减退，双足背动脉搏动可。

辅助检查

入院查心电图：窦性心律，非特异性T波改变。 糖化血红蛋白测定:糖化血红蛋白测定 5.9 %↑，肝肾脂糖电解质:尿素 6.9 mmol/L↑、葡萄糖测定(酶法)-门诊 6.69 mmol/L↑。 血常规、尿常规、凝血功能、甲功三项、输血全套未见明显异常。 葡萄糖测定(酶法)-餐后一小时血糖 14.47 mmol/l↑、餐后二小时血糖 15.32 mmol/l↑、餐后三小时血糖 6.63 mmol/l。血清胰岛素测定(化学发光法):血清胰岛素测定(空腹) 3.4uIU/mL、血清胰岛素测定(1小时) 10.1uIU/mL、血清胰岛素测定(2小时) 16.8uIU/mL、血清胰岛素测定(3小时) 9.5uIU/mL。 查肝胆脾胰双肾彩超未见明显异常。查心脏彩超未见明显异常。双侧颈动脉、椎动脉彩超：双侧颈动脉内中膜增厚伴斑块。 头颅CT平扫未见明显异常。

初步诊断

2型糖尿病并周围神经病变

诊断依据

1.中年男性，发现血糖升高1年，控制不佳2月，既往有糖尿病病史一年。 

2.糖化血红蛋白测定 5.9 %↑，葡萄糖测定(酶法)-门诊 6.69 mmol/L↑，餐后一小时血糖 14.47 mmol/l↑、餐后二小时血糖 15.32 mmol/l↑、餐后三小时血糖 6.63 mmol/l。血清胰岛素测定(化学发光法):血清胰岛素测定(空腹) 3.4uIU/mL、血清胰岛素测定(1小时) 10.1uIU/mL、血清胰岛素测定(2小时) 16.8uIU/mL、血清胰岛素测定(3小时) 9.5uIU/mL。 

3.双侧腱反射减弱，双足深感觉减退，双足背动脉搏动可。 

4.视物模糊眼科会诊意见：白内障。 故根据患者病史既往史临床表现，体征及辅检，2型糖尿病并周围神经病变，左眼白内障诊断明确。

鉴别诊断

本病需排除1型糖尿病，后者多见于年轻人，查血胰岛素水平低下呈一直线，糖尿病自身抗体多阳性。

诊治经过

行完善相关检查并给予降糖，扩管，对症，营养神经处理，入院后因患者诉视物模糊，立即请眼科会诊：左眼白内障。排除糖尿病视神经病变，入院后给予糖尿病饮食，患者糖化血红蛋白5.9 %↑，空腹血糖值也略高于正常，故未用胰岛素治疗，建议患者运动及改变生活方式为主，辅助药物治疗，鉴于其空腹血糖较高，加用阿卡波糖50毫克每日早餐时嚼服，用前列地尔10微克静滴改善循环以及血塞通扩管等，因血管有斑块，给予口服拜阿司匹林及立普妥降脂稳定斑块，给予维生素B1 B12肌肉注射营养周围神经处理，患者病情好转后要求出院，嘱运动及改善生活方式为主，注意监测血糖值。

诊断结果

2型糖尿病并周围神经病变     左眼白内障

这是一例2型糖尿病并周围神经病变的病例，偶合左眼白内障，容易误以为视神经病变，专科会诊鉴别之。 根据糖尿病指南，糖化血红蛋白<9%，主要给予生活方式管理及单一药物治疗，可选二甲双胍或者阿卡波糖，因此患并非肥胖且餐后血糖高，给予阿卡波糖治疗，治疗有效。 该患者视物模糊。糖尿病患者出现视物模糊要想到是否血糖发生了剧烈波动而引起眼屈光改变，或有糖尿病眼部病变存在。 常见的眼部病变有眼屈光改变、白内障、视网膜病变、青光眼、视神经病变及眼肌麻痹。眼屈光改变。该患者为白内障，暂时观察，未到手术时机。 患者四肢末端麻木，双侧腱反射减弱，双足深感觉减退，为周围神经病变所致。早期症状以感觉障碍为主，但电生理检查往往呈运动神经及感觉神经均有累及。下肢症状较上肢多见。周围神经病变在体征方面有：①跟腱反射、膝腱反射减弱或消失；②震动觉减弱或消失；③位置觉减弱或消失，尤以深感觉减退为明显。 该患者诊断明确，空腹血糖略高，餐后血糖值高，糖化血红蛋白5.9%。故给予阿卡波糖，另外给予降脂稳定斑块等处理。以生活方式干预为主。 而2019年《ADA糖尿病诊疗标准》强调，为了加强糖尿病护理，患者和医护工作者应该从首次综合医疗评估、后续评估和跟踪、评估并发症和管理并发症的角度，共同聚焦在如何优化生活方式上。 研究表明，适度减肥可以延缓2型糖尿病的进展，有助于2型糖尿病的管理。减少热量的摄入可降低2型糖尿病患者的糖化血红蛋白（0.3%~2%），同时提高药物疗效和生活质量。长期减重很困难，但如果维持减重超过5年，可以改善糖化血红蛋白和血脂水平。 该患者职业为驾校教练，平时运动少，生活习惯差，嗜好烟酒及晚餐暴饮暴食，患糖尿病后改变生活方式（包括戒烟酒、平衡饮食、心理治疗）为主，药物辅助，控制血糖，使糖化血红蛋白达到标准即可。 总之，对于2型糖尿病患者，生活方式的干预和管理可显著预防和减缓糖尿病的发生发展，其中，患者与糖尿病管理团队共同协作至关重要，而减重问题经久不衰。除了合理均衡的营养治疗外，严格控制饮酒，适量的体育运动以及戒烟和心理治疗在优化生活质量中必不可少。