非胰岛素依赖2型糖尿病一例
王铎钢中医科-中医综合科 医师
更新时间：2018-09-26 15:23
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【病案介绍】
主诉
神清，语明，呼吸平稳，反应一般，营养中等，扶入病室，查体合作。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律62次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；左侧上肢肌力Ⅳ级，左侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-），Babinski's左（-）右（-）。
现病史
神清，语明，呼吸平稳，反应一般，营养中等，扶入病室，查体合作。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律62次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；左侧上肢肌力Ⅳ级，左侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-），Babinski's左（-）右（-）。
既往史
既往患糖尿病10余年，3年前开始注射胰岛素,血糖控制不理想；高血压病22余年，血压最高时达180/110mmHg,平素口服倍他乐克及硝苯地平控释片治疗,血压控制在150/90mmHg左右。
查体
T：36.4℃，P：92次/分，R：18次/分，BP：130/90mmHg
神清，语明，发育正常，营养中等，轮椅推入病室，查体合作。全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝脏及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视物模糊、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，气管居中；甲状腺无肿大，质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音；心音低顿,节律规整，心律92次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，双侧肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛,双下肢无水肿。右侧上肢肌力0级，右侧下肢肌力0级，生理反射存在,病理反射未引出。双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温低。
辅助检查
神清，语明，发育正常，营养中等，轮椅推入病室，查体合作。全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝脏及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视物模糊、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，气管居中；甲状腺无肿大，质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音；心音低顿,节律规整，心律92次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，双侧肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛,双下肢无水肿。右侧上肢肌力0级，右侧下肢肌力0级，生理反射存在,病理反射未引出。双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温低。
【诊治过程】
初步诊断
神清，语明，发育正常，营养中等，轮椅推入病室，查体合作。全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝脏及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视物模糊、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，气管居中；甲状腺无肿大，质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音；心音低顿,节律规整，心律92次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，双侧肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛,双下肢无水肿。右侧上肢肌力0级，右侧下肢肌力0级，生理反射存在,病理反射未引出。双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温低。
鉴别诊断
神清，语明，发育正常，营养中等，轮椅推入病室，查体合作。全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝脏及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视物模糊、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，气管居中；甲状腺无肿大，质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音；心音低顿,节律规整，心律92次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，双侧肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛,双下肢无水肿。右侧上肢肌力0级，右侧下肢肌力0级，生理反射存在,病理反射未引出。双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温低。
诊断结果
神清，语明，发育正常，营养中等，轮椅推入病室，查体合作。全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝脏及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视物模糊、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，气管居中；甲状腺无肿大，质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音；心音低顿,节律规整，心律92次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，双侧肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛,双下肢无水肿。右侧上肢肌力0级，右侧下肢肌力0级，生理反射存在,病理反射未引出。双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温低。
【其他】
神清，语明，发育正常，营养中等，轮椅推入病室，查体合作。全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝脏及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视物模糊、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，气管居中；甲状腺无肿大，质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音；心音低顿,节律规整，心律92次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，双侧肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛,双下肢无水肿。右侧上肢肌力0级，右侧下肢肌力0级，生理反射存在,病理反射未引出。双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温低。
病例来源：爱爱医
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糖尿病的治疗还是比较麻烦的，不像其他病有特效药，这个还要病人和医生密切配合，糖尿病教育和合理食谱依然很重要，另外还要定期检查眼底