主诉

女81岁
因腹胀、呕吐2d入住消化内科。

既往史

既往否认原发性高血压、冠心病、糖尿病病史。

查体

T：37℃，P：85次/分，R：21次/分，BP：168/95mmHg
（1mmHg=0.133kPa）。神志清楚，精神尚可，浅表淋巴结无肿大。心律85次/min，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。呼吸运动正常。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及肝脏肋下未触及。脾脏肋下未触及。移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，6～8次/min。双下肢无水肿。

辅助检查

血液分析：WBC11.41×109/L，RBC4.02×1012/L，Hbll7g/L，N83.2%，L8.4%。Glu7.4mmol/1。电解质分析：钾3.4mmol/L。肝肾功能、血脂分析、尿液培养及鉴定、胰酶全套、消化道肿瘤标志物常规、C-反应蛋白测定均未见异常。心电图检查：窦性心律，心肌复极异常。腹部平片未见明显异常X线征。

初步诊断

诊断考虑为呕吐。原因待査。

诊治经过

给予制酸、护胃、补充电解质等对症治疗。患者仍有间断性呕吐。再次行腹部X片检查，未见异常；胃镜检查提示十二指肠降段以下有较多液体潴留，考虑有小肠不全梗阻。急诊上腹部CT平扫示，部分小肠肠管扩张，其内见积气积液；行小肠结肠双期增强+体层成像检查示：左侧闭孔疝（嵌顿疝），空肠梗阻。追问病史，患者发病时有左大腿内侧疼痛。经会诊转胃肠外科急诊手术，术中证实为左侧闭孔疝，并阶段性小肠坏死、穿孔，行小肠部分切除术及闭孔疝修补术。术后10d痊愈出院。

【生育史】 生育史：孕5产5。
【讨论】 闭孔疝缺乏特征性的临床表现，常表现为恶心呕吐、腹痛腹胀等肠梗阻的症状。文献显示超过80%患者有肠梗阻的表现，因疝内容物常为小肠壁，容易表现为间歇性肠梗阻的症状，要想做出准确的诊断在询问病史时要非常注意。本文患者确诊后追问病史，既往也曾有过恶心、呕吐、腹胀的情况。闭孔疝的疝囊常常压迫或**闭孔神经，使得15%～50%的患者出现Howship-Romberg征：股部和膝关节内侧的局部刺痛、麻木和异常感觉，大腿伸直或内旋时加重，屈曲时减轻。该患者经外科会诊检查也有此表现，只是内科体检时未能识别。腹部及盆腔CT，尤其是盆腔CT对临床疑是闭孔疝的患者早期诊断具有较高的价值。当然也不能过分依赖影像学检查。有时候影像学和手术发现并不一致，只有剖腹探査才能做出最准确的诊断。本文患者虽然考虑到小肠梗阻，但未能考虑到闭孔疝的诊断，未行盆腔CT检查。给予小肠结肠双期增强+体层成像检查最后确诊。本病一经诊断立即手术探查，可减少腹膜炎、感染性休克的发生。目前国内外手术方式有很多，大多数还是倾向于选择下腹部手术探查切口。坏死肠管尽量作一期切除吻合处理，肠穿孔时应认真冲洗腹腔，妥善放置腹腔引流，对松弛的闭孔缝合修补。对闭孔疝的认识和影像学检查是早期诊治的关键。临床上对老年多产瘦弱的女性患者，出现不明原因的肠梗阻症状，尤其是既往有间歇性不全梗阻的表现和（或）股部痛时，应想到闭孔疝的可能。如果腹部平片无法提示肠梗阻表现，但临床有梗阻的症状，体检时不要忽视Howship-Romberg征，必要的腹部（包括盆腔）CT检查，可以提高本病的早期诊断。