主诉

确诊“2型糖尿病”2年余，发热伴咳嗽、咳痰1周

现病史

患者2年前因多饮、多尿、多食伴体重下降，查血糖明显升高被诊断为“2型糖尿病”，一直采用饮食控制、运动疗法病辅以口服降血糖药物治疗，定期检查血糖控制良好，空腹血糖4.9—7.5mmol/L，餐后2小时血糖7.5—10.5mmol/L。10天前患者在无明确诱因出现发热，体温波动在37.5℃—38.6℃，发热前有轻度畏寒，发热期间同时伴有咳嗽和咳痰，痰较多，呈淡黄色，无痰中带血，无明显的盗汗，食欲尚可。门诊考虑“急性支气管炎”，给予口服抗生素和化痰治疗1周，症状明显缓解。门诊查血常规：白细胞12.4×10 9/L，中性82.3%；X线胸片报告：双肺斑片状阴影，以左肺病变为明显，考虑“肺部感染，肺结核待排，建议抗感染后复查”。门诊拟“2型糖尿病，肺部感染，肺结核待排”收内分泌科病房。病程中无腹痛、腹泻，无尿路**症状。

既往史

既往有糖尿病病史。

查体

T：38.1℃，P：89次/分，R：19次/分，BP：114/88mmHg
T:38.1℃ ,P:89次/分,R:19次/分,BP:114/88/mmhg。神清，一般情况尚可。皮肤无破溃和疖肿，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，甲状腺不肿大，无压痛。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，心脏（—）。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，肝肾无叩击痛，腹水征阴性。神经系统检查阴性。

辅助检查

血常规：白细胞12.4×10 9/L，中性82.3%； X线胸片报告：双肺斑片状阴影，以左肺病变为明显，

初步诊断

1.糖尿病 2.肺部感染

鉴别诊断

1.支原体感染，冷凝集试验阴性 2.肺癌，X线检查未见癌变 3.疟疾性肺炎，外周血涂片找疟原虫两次阴性

诊治经过

入院后根据其具有呼吸道症状，起病相对较急，外周血白细胞总数和中性粒细胞增高及X线胸片报告，仍首先考虑为“2型糖尿病合并肺部一般性细菌感染”，继续给予静脉青霉素和喹诺酮类药物等药物抗感染治疗，抗糖尿病治疗改为皮下胰岛素注射，同时查肝肾功能正常，血沉48mm/h，PPD(1：2000)阴性，痰找抗酸杆菌两次阴性，痰培养阴性，肝胆以脾肾和腹腔B超未见异常。上述抗感染治疗5天，患者咳嗽咳痰明显好转，仅少量白色黏痰，但体温却呈增高趋势，复查X线胸片示：“与前X线胸片比较，右侧肺部病灶已吸收，但左侧肺部斑状病变呈增加趋势”，请呼吸科医生会诊，仔细阅片考虑：如仅根据复查的最后一张X线胸片，需重点考虑左侧肺结核，但从抗感染治疗前后两张X线胸片的演变来看，难以单用“肺结核”解释（因右侧肺部病变已完全吸收），需注意排除“肺部支原体感染”，建议换“红霉素”治疗，并查冷凝集试验阴性，换红霉素治疗2天，患者出现高热达40.8℃（腋下），热前伴明显畏寒，再次请呼吸科医师会诊，根据患者的“畏寒、高热”，认为“疟疾性肺炎”虽然少见，但不能排除，建议在继续抗感染治疗的基础上加用蒿甲醚治疗，并外周血涂片找疟原虫两次阴性。入院10天后患者出现咳嗽痰中带血丝，第三次复查胸片并再次查痰找抗酸杆菌（两次痰标本中一次找到抗酸杆菌），同时胸片报告：与前两次胸片比较，左侧肺部病变无好转，结合临床考虑左侧肺结核。随之给予静脉滴注异烟肼和对氨基水杨酸并口服利福平和吡嗪酰胺，4天后 体温渐降至正常，继续上述治疗8天，第4次复查胸片示：左肺病变较前有明显好转。复查血沉31mm/h，血常规恢复正常。出院继续皮下胰岛素和口服抗结核治疗。出院诊断：2型糖尿病合并肺部混合感染。

诊断结果

。神清，一般情况尚可。皮肤无破溃和疖肿，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，甲状腺不肿大，无压痛。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，心脏（—）。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，肝肾无叩击痛，腹水征阴性。神经系统检查阴性。

。神清，一般情况尚可。皮肤无破溃和疖肿，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，甲状腺不肿大，无压痛。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，心脏（—）。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，肝肾无叩击痛，腹水征阴性。神经系统检查阴性。