主诉

女13岁
因“腹痛伴间断呕吐8d”入院。

现病史

入院前8d无明显诱因出现上腹部胀痛，伴间断呕吐，呕吐物可见胆汁，无发热，平素大便干燥。就诊当地医院腹部x线：不全性肠梗阻，给予灌肠通便1次，输液治疗3d后患儿腹痛、腹胀症状未见缓解，转入我院。

查体

T36.4℃，P82次/min，R23次/min。神清，精神欠佳，皮肤弹性正常，口唇黏膜干燥，心肺未查及异常。腹部膨隆，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，上腹部及脐周压痛阳性，无反跳痛，肝脾未触及肿大，腹部无包块，叩诊移动性浊音阴性，肠鸣音弱。

辅助检查

血尿便常规正常，血化：ALT275U/L，AST163U/L，DBIL16.6mmol/L，IBIL22.9mmol/L，γ-GT87U/L，淀粉酶157U/L，钾3．05mmol/L，钠133mmol/L，氯82mmol/L，CRP7.3mg/L。腹部x线：不全性肠梗阻。腹部B超：肠管局限性扩张，最宽处34mm，其下方肠管宽17mm，可探及内容物来回流动，肠蠕动活跃，肝脾胰腺双肾未见异常。腹部CT：肠管积气扩张，可见多量水样密度影，部分肠管可见液气平面存在。

诊治经过

术中距回盲部约2500px处，肠腔内有一异物堵塞，质硬，不能活动，近端肠管明显扩张，肠钳钳夹异物两端肠管，纵行切开异物处肠壁，取出异物，见异物呈黄绿色，似粪石，可见南瓜籽，约3.5cm×3.0cm×3.0cm大小，表面粗糙。横行间断缝合肠壁，浆肌层加固，检查吻合口通畅，探查其他肠管，排除多灶性粪石梗阻。术后静脉营养支持治疗。术后第2天复查血生化：ALT59U/L，AST19U/L，DBIL7．0mmol/L，IBIL8．8mmol/L，1-GT34U/L，淀粉酶47U/L，钾4．1mmol/L，钠138mmol/L，氯108mmol/L，CRP143mg/L。患儿住院治疗14d痊愈出院。

【诊断要点】 入院后给予禁食水、胃肠减压、中药灌肠、抗感染补液对症支持治疗，复查腹部平片气液平面无变化，小儿外科会诊后建议剖腹探查。
【病理结论】 粪石(南瓜籽)。
【讨论】 粪石性肠梗阻是粪石阻塞肠道引起的肠梗阻，是临床较少见的肠梗阻类型。粪石性肠梗阻初期多为单纯性梗阻或不全梗阻，症状仅为阵发性腹痛、恶心、呕吐，多无其他全身伴随症状。当粪石随着肠管蠕动逐渐向下推进，或粪石内的水分被吸收变硬后，梗阻逐渐加重至完全梗阻，此时近段肠管扩张，肠壁水肿，严重者可出现穿孔、坏死，导致弥漫性腹膜炎。本病自儿童至老年均有发病，儿童及有胃肠道手术史患者多见，且以胃内粪石多见。Krausz等报道了100例均为进食柿子形成粪石所致的肠梗阻。国内报道常见的食物为柿子、山楂及黑枣旧J，少见的有番石榴、李子、柑橘等，随着饮食食谱改变，有文献报道如下食物也可引起肠梗阻，如西瓜子、口香糖、年糕、栗子等。粪石性肠梗阻治疗方法分保守治疗和手术治疗。大部分粪石性肠梗阻可通过保守治疗好转，经胃肠减压、口服或胃管注入石蜡油、灌肠等治疗后症状缓解后往往表现不全性肠梗阻症状，在排气排便同时仍间断腹痛、腹胀，至症状完全缓解需要时间较长。对于保守治疗72h以上，症状无缓解，有腹膜炎体征，可疑绞窄性肠梗阻的患者应选择手术治疗。大多数粪石在小肠，行肠切开取石，同时行肠减压，效果确切可靠。对于粪石较小、易碎，肠管无血运障碍者可采取肠管内粪石手法挤压排除术，但大多保守治疗无缓解者，粪石较大较硬，难以手法挤碎，用力不当易损伤肠管。有些患儿保守治疗时间过长易并发肠管血运障碍，需要肠管部分切除。此外便秘患儿、有开腹手术史患儿、先天性肠道发育异常及胃肠道疾病如十二指肠隔膜、美克尔憩室、嗜酸性胃肠炎患儿易患食源性肠梗阻。甘肃地区盛产南瓜籽、西瓜子，临床曾见患儿连皮吞食南瓜籽所致坚硬粪石嵌顿于直肠，我们在肠镜下对粪石进行反复分解配合保守治疗痊愈。本例患儿经仔细追问病史，平素喜食南瓜籽，本次发病前一次性食用大量南瓜籽，术中所见结合病理结果明确本次形成粪石与南瓜籽有关，另外患儿便秘也是其中因素之一。因此预防应以饮食宣教为关键，平素便秘儿童切勿一次性进食大量柿子、山楂、黑枣及南瓜籽等易形成粪石的食物。治疗方法仍首选保守治疗，但保守治疗无效，手术时机的选择要果断，术中应注意多发性粪石可能，仔细全面探查，避免遗漏。