主诉

患者男性，76岁
因肝细胞癌切除术后6个月、肺部感染1周、感染性休克2h，于2013年8月14日入院。

现病史

入院后予经口气管插管接呼吸机辅助通气，美罗培南、异帕米星抗感染，并予保肝护胃及抗凝等治疗。入院第8天，痰培养见酵母菌生长，加用伏立康唑200mg静脉滴注，q12h。

查体

8月25日实验室检查：外周血白细胞计数（WBC）9.3×109/L，中性粒细胞（N）0.76，红细胞计数2.5×1012/L，血红蛋白（Hb）72g/L，血小板计数（PLT）194×109/L；白蛋白（ALB）28g/L，总胆红素（TBil）22.5μmol/L，直接胆红素（DBil）9.0μmol/L，间接胆红素（IBil）13.5μmol/L，AST32U/L，ALT40U/L；尿素氮2.7mmol/L，肌酐44μmol/L。

辅助检查

X线胸片示：肺部感染较入院时进展。

诊治经过

停用伏立康唑，改用米卡芬净50mg加入0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，1次/日，余治疗药物同前。首次滴注米卡芬净后90min，患者出现畏冷、寒颤，体温达39.2℃，尿色由淡黄色转为暗褐色。实验室检查：WBC25.2×109/L，N0.93，Hb73g/L，PLT179×109/L，尿素氮6.4mmol/L，肌酐96μmol/L，降钙素原14.13ng/ml，凝血酶原时间17s，活化部分凝血活酶时间44s，D-二聚体8.7mg/L；尿白细胞（+++），隐血（+++），尿胆原（+++），酮体（+++），尿蛋白（+++），亚硝酸盐阳性。考虑为急性溶血反应。停用米卡芬净，静脉注射甲泼尼龙40mg，静脉滴注5%碳酸氢钠125ml、平衡盐溶液1000ml，静脉注射**40mg。患者尿量在4h内由100~150ml/h减至10~20ml/h，尿色呈酱油样。次日复查：WBC18.6×109/L，N0.82，红细胞计数1.7×1012/L，Hb57g/L，PLT116×109/L，网织红细胞0.05，ALB25g/L，TBil37.7μmol/L，DBil17.3μmol/L，IBil20.4μmol/L，AST108U/L，ALT42U/L，尿素氮17.9mmol/L，肌酐230μmol/L，K+5.7mmol/L，直接抗人球蛋白试验阳性。考虑并发急性肾衰竭。予帕拉西林他唑巴坦4.5g静脉滴注，1次/8h；万古霉素0.5g静脉滴注，1次/日；伏立康唑胶囊200mg鼻饲，2次/日，输注红细胞悬液4U、血浆800ml，并行连续性肾脏替代性治疗。10d后，患者仍处于无尿状态，黄疸进行性加重，家属放弃治疗。