主诉

患者男，47岁。
10年前因左上睑低分化鳞状细胞癌接受手术和术后放疗。

现病史

术后3年渐感患侧流泪加重，鼻旁内侧隆起。经检查肿瘤复发转移内眦部侵犯泪道，行再次手术切除，术后并行放疗。继后睑球广泛瘢痕粘连，眼球逐渐萎缩，视力丧失。第二次术后2年余又发现同侧眶面隆起肿块，经CT检查肿瘤复发侵犯上颌窦，行患侧颈淋巴清扫术及术后放疗，半年后放疗区瘢痕皮肤溃烂坏死，引发鼻侧面洞穿性缺损。于2011年11月5日要求整形修复入我院。

查体

患者一般健康状况良好。左鼻侧眶面有4.5—5.0cm直径洞穿性缺损，与鼻咽腔相通。术前常规各项检查属正常范围，未发现邻近及远位转移灶，无手术禁忌证。

诊治经过

修复手术I期：配制0.25%～0.50%利多卡因加肾上腺素1/100000局部浸润麻醉术区，较显肿胀下，行偏患侧冠状切口，于帽状腱膜层下广泛分离前额瓣，并使能向面前翻转显露额枕肌腱膜层。按预定设计扩张皮瓣需要切取范围内，切取左侧大腿中厚断层皮片5cm×4cm，将其移植于内层面上，分别再将头端（约在发际线上）、面端用3-0细丝线浅层固定3针，止血后腔隙内置入容量100ml肾形扩张器，负压引流管避开皮片移植区。术毕扩张囊内即刻注射生理盐水40ml，因扩张囊远离切口，均匀加压包扎。5d后拔除负压引流管，10d拆线，伤lYl愈合良好，行每周1次，每次注入生理盐水5～10ml慢注水扩张。修复手术Ⅱ期：当扩张囊注射容量为150ml后，维持扩张3周。同前仍在局部肿胀麻醉下，按预定设计切取较洞穿性缺损宽大1.5～2.0cm，偏向右侧含眶上血管的额部扩张皮瓣。先从患侧切开，取出扩张囊，见瓣下内层移植皮片成活良好，但其原与面端固定缝线分离，退缩到头端2～3cm，表面附有少量皮脂垢。然后调整切开皮瓣另一侧，构成带有衬里额部扩张皮瓣（7cm×6cm）一（7cm×3cm），头侧宽呈喇叭状，蒂端稍窄缝制成管型瓣，备修复。额供区将预留的额部扩张皮瓣滑行、交错移位直接修复。沿缺损缘0.5—1.0cm切开仅在面侧向腔隙翻转极窄瘢痕瓣并去除纤维角化的瘢痕，鼻侧缘未保留瘢痕瓣。同时，适当松解外周创缘扩大新鲜创面，将已制备带有衬里的额部扩张皮瓣转移覆盖洞腔缺损。其内层移植成活的皮缘与翻起面侧洞穿性缺损缘瘢痕瓣及鼻侧外缘黏膜用5-0可吸收线缝合，外层皮瓣缘与面部创缘嵌入，间断缝合。术后皮瓣血运丰富，成活良好，且见皮瓣远端愈合缘有数根毛发生长。7d拆线，伤口I期愈合。修复手术Ⅲ期：Ⅱ期手术后患者因家务农活延至40d，于门诊断蒂修整。经3～8个月随访，功能外形恢复良好。不要求进一步脱毛修整。