主诉

患者男，57岁
间断头晕1个月

既往史

既往有高血压病、高脂血症病史，否认糖尿病病史，无吸烟史及冠心病家族史。

诊治经过

心电图Ⅲ、aVF导联T波倒置，行冠脉CT检查示：左冠脉主干管腔狭窄近50％，左前降支起始段部分狭窄近70％。进一步行冠脉造影显示：左主干无明显狭窄，前降支近中段70％×25mm狭窄，前向血流TIMI3级，于左前降支病变处置人1枚西罗莫司支架(Cypher支架，美国Cordis公司)，复查造影，支架内无残余狭窄，过程顺利。出院前心电图正常。出院后坚持服用阿司匹林、氯吡格雷、美托洛尔、厄贝沙坦和普伐他汀。2008年12月，患者行运动平板试验时出现持续性胸痛。心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF，V2-4导联ST段抬高，T波高尖。急诊冠脉造影示：左主干未见明显异常，左前降支原支架内未见狭窄，前向血流TIMI3级。入院后心肌标志物无异常，出院后继续规律服用上述药物。2009年4月24日因“持续性胸痛4h”再次入院，心电图示：V2-4导联ST段抬高。诊断为“急性前壁心肌梗死(MI)”，急诊冠脉造影示：左前降支原支架内通畅，前向血流TIMI3级，前降支远段40％狭窄，未行介入治疗。入院前因间断胸痛4天，反复胸闷痛，发作2—5min，休息或含硝酸甘油很快缓解，入院前24h12导联动态心电图显示：导联ST段反复抬高与回落，入院后心电图胸前导联有动态ST-T改变，V1和V2呈QS型，V1-5导联T波倒置。入院后检查：肌钙蛋白(Tn)I16．9ng／ml，血小板聚集试验(ADP诱导)0Ω，血小板聚集试验(AA诱导)0Ω，提示血小板聚集明显受抑制。考虑患者此次MI为左前降支支架内血栓形成并自溶可能性大，住院期间予阿司匹林100mg／d、氯吡格雷75mg／d，皮下注射低分子肝素钙等药物治疗后病情平稳，出院时心电图V1和V2呈QS型，V1-5导联T波倒置，继续抗血小板、降压、降脂等对症治疗。2009年5月，患者因“胸前烧灼样痛1h”再次入院，心电图示：V1-5导联T波倒置加深，无心肌标志物升高。

【最后诊断与治疗】 结合病史考虑患者左前降支支架内反复血栓形成并自溶可能性大，嘱患者出院后长期口服氯吡格雷和阿司匹林，加用西洛他唑(服用不到1个月因鼻衄停用)，同时继续其他冠心病二级预防止疗，至今未再发作胸痛。
【讨论】 与裸金属支架(BMS)相比，药物洗脱支架(DES)因明显减少支架内再狭窄和靶病变血管重建率，在临床实践中得到了广泛应用。然而随着临床试验、病理研究、荟萃分析结果陆续公布，使人们对DES支架内血栓问题日益关注[1]。支架内血栓根据发生时间可分为：早期支架内血栓，支架置人后0—30天；晚期支架内血栓(LST)，支架置入后30天至1年；极晚期支架内血栓(VLST)，支架置入1年以后。不同临床研究的长期随访结果提示DES置入后LST和VLST的发生风险并不随时间的延长而呈下降趋势[2]。并且即使在联合使用阿司匹林和氯吡格雷充分抗血小板治疗基础上，应用DES后血栓发生率仍高于BMS[3]。DES置入后LST和VIST的发生多表现为急性心肌梗死(AMI)或猝死，预后差，病死率高。本例患者在药物洗脱支架置入后16个月发生与支架置入血管所支配区域相关的AMI，结合其典型的临床症状、心电图表现，冠脉造影，考虑为VLST形成所致可能性大。MI前动态心电图ST反复抬高与回落可能是血栓反复堵塞与血栓自溶。行冠脉造影检查时因血栓自溶无法看到，血管无再狭窄，可能使人们误认为冠脉痉挛，然而在DES置入后痉挛少见。患者2次行冠脉造影时未见明确的血栓征象，也不能完全排除冠脉痉挛，但患者无变异型心绞痛病史，患者心电图V2-3导联ST抬高，动态回落，伴胸前V1-5导联T波动态演变，最终前间壁Q波MI，考虑前降支近端病变，而此部位已安支架，支架处不可能发生痉挛，除非在支架近端左前降支开口之后痉挛。2008年12月做平板运动时V2-4、Ⅱ、Ⅲ、aVF一过性抬高，急诊冠脉造影也未见异常，因此也不能除外痉挛，如果急诊能行血管内超声对鉴别意义较大。值得注意的是，本例患者一直坚持服用阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板药物，并且血小板功能检测显示并未出现抗血小板药物抵抗现象，提示即使在应用双重抗血小板治疗时，支架内血栓仍有可能发生。Daemen等[4]研究发现在发生DES晚期血栓的患者中有23％一直坚持双重抗血小板治疗。因此，仅靠延长双重抗血小板药物治疗的时间来预防晚期支架内血栓形成不够，故患者出院后在氯吡格雷和阿司匹林的基础上加用西洛他唑。但对于三重抗血小板治疗是否可解决未来血栓的风险，需要用药持续多长时间以及长期服用是否会增加出血的危险尚待更多的研究证据。另外，本例患者为左前降支单支临界病变，术前无明显心绞痛症状，未进行药物干预。根据2009年美国《冠脉血运重建适用标准》建议[5]：单支血管病变、无心肌缺血症状且无创检查符合低危标准的患者不推荐行血运重建术。血运重建前应对症状严重程度(CCS分级)，冠脉解剖特点(病变血管支数及部位)，无刨评价危险分层(心功能及负荷试验)及患者对治疗的反应(治疗强度)等四方面因素全面评估。我国最新的《经皮冠脉介入治疗指南》也指出[6]：对CCS分级I级的患者可先选择药物治疗。因此应严格掌握适应证，在术前对患者进行无创评估、在充分药物治疗基础上决定是否进行介入治疗，从而避免DES的过度使用。本例患者在左前降支这一关键血管反复发生冠脉事件，除了导致MI，严重者还可能发生心室颤动，甚至院外猝死。如果确定为反复血栓形成，药物无效应行乳内动脉旁路移植术。