这例女中学生表现为反复“肺炎”,仔细回顾病史,病程可能有18个月。一度曾诊断为血行播散性肺结核,最后病理确诊为淋巴细胞性间质性肺炎(LIP),伴滤泡性细支气管炎。LIP的诊断有赖于肺活检病理,支气管肺泡灌洗也有相当的诊断价值。

淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)是一种反应性肺淋巴增生性疾病,为特发性间质性肺炎中的一种,该病的诊断有赖于病理,表现为弥漫性肺间质致密淋巴细胞浸润。 LIP的病因目前尚不清楚,可能是多种因素共同作用的结果:(1)有证据强烈提示病毒感染在部分病例的发病中起一定作用。在成人及儿童患者中均检测到EB病毒DNA,因此EB病毒可能是造成某些病例发病的原因之一。HIV感染也与LIP相关,HIV感染的儿童当中16%~50%出现LIP,最常发生于2~3岁时。LIP与人疱疹病毒8(HHV-8)、乙型肝炎病毒、卡氏肺孢子虫之间的相关性也有报道。然而,这些病原体是通过何种特殊通路诱导淋巴样组织增生的尚不清楚。本病例EB病毒抗体、抗HIV、HBsAg均阴性,亦未找到相关感染方面的证据。(2)自身免疫性疾病与LIP也密切相关,占LIP的39%,这些自身免疫性疾病包括:干燥综合征、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、自身免疫性甲状腺炎、重症肌无力、溶血性贫血、恶性贫血、自身红细胞致敏综合征、慢性活动性肝炎、口炎性腹泻以及原发性胆汁性肝硬化。本病例ANA、ANCA、RF均阴性,无免疫病的相关症状。因此,考虑为特发性LIP。但是特发性LIP罕见,凡LIP患者均应进行全面检查以明确有无任何已知的病因或相关疾病。 LIP起病缓慢,表现为进行性咳嗽、呼吸困难,可有发热、消瘦、胸痛,偶有咯血、关节痛。体检双肺底可闻及爆裂音。杵状指、外周和纵隔淋巴结肿大、脾大在儿童患者中多见。特发性LIP极少进展为肺纤维化,因而杵状指、爆裂音常缺如或轻微。 X线胸片上LIP表现为特征性的以双下肺为主的网状、粗网状结节状或细网状结节状影,还可有斑片状的浸润影及局灶性实变影。LIP的HRCT表现有:边界不清的小叶中央性结节和胸膜下小结节(1~4 mm)、磨玻璃样影,支气管血管束增厚、小叶间隔增厚;此外68%的患者有1~30 mm的薄壁囊状气腔,还可有淋巴结增大。本例患者HRCT上可见胸膜下结节影、两肺边界不清的粟粒样微小淡结节影,纵隔、肺门淋巴结肿大,但实变影局限于右肺中叶,这种影像在LIP并不多见。故曾被诊为血行播散型肺结核。血行播散型肺结核两肺粟粒样阴影密度高,边缘清楚,与本例的改变不同,此外血行播散型肺结核常有明显中毒症状,血沉增快,PPD阳性,与本例不符。 支气管肺泡灌洗(BAL)对LIP有一定诊断价值,灌洗液中淋巴细胞、CD3细胞以及多克隆CD20 B细胞增加提示LIP。LIP的确诊有赖于外科肺活检,其病理特征为弥漫性肺间质致密淋巴细胞浸润,常可见淋巴滤泡,有时支气管周围亦受累,但通常病变轻微。腺泡内无病变特别严重的区域,偶有非坏死性肉芽肿形成。该患者在外院做了肺叶切除,但仍未诊断为LIP,可能与对该病认识不足有关。 滤泡性细支气管炎是一种支气管相关淋巴样组织增生病,多中年发病,常合并有结缔组织病。临床表现为进行性气短、发热、咳嗽以及反复上呼吸道感染。肺功能可表现为阻塞性、限制性或混合性通气功能障碍,也可正常。此病的胸部X线表现与LIP相似,但HRCT上小叶中央性和支气管周围性结节更明显,而磨玻璃样改变不常见。结节很可能代表了支气管周围淋巴滤泡的融合。确诊需外科肺活检,其组织学特征为:细支气管周围大量淋巴滤泡形成,间质炎症程度轻,无气道扩张(这与滤泡性支气管扩张不同),无闭塞性细支气管炎,尚未发现有肉芽肿形成。应用PCR技术对免疫球蛋白重链基因进行扩增通常能显示多克隆图型。 LIP需要与以下疾病相鉴别:(1)低度恶性淋巴瘤 该病淋巴细胞呈单克隆性,浸润更致密,形态单一,可有肺结构的破坏、Dutcher小体(含有免疫球蛋白的核内包涵体)、胸膜浸润,病变沿淋巴通路分布。但HE染色常难以区分这两种疾病,因此需要进行免疫组化染色以及分子基因重排检测(如应用PCR技术对免疫球蛋白重链基因的克隆性重排)。(2)细胞型非特异性间质性肺炎(NSIP) 男性略多,CT磨玻璃样影为其显著特征,病理上间质炎症细胞浸润程度轻于LIP,一些肺泡壁可不受累。(3)外源性过敏性肺泡炎 HRCT上亦表现为磨玻璃样影及边界不清的小叶中央性结节,但呼气相可显示气体陷闭引起的斑片状密度减低区,提示存在细支气管的炎症。此外囊状气腔、小叶间隔增厚、淋巴结增大罕见。外源性过敏性肺泡炎患者常有吸入有机气雾颗粒或低分子化学物质史,症状出现与从事某些活动存在时间相关性,可呈急性或亚急性发病,病理上病变常为细支气管周围分布,炎症细胞浸润程度轻于LIP,常见肉芽肿和机化性肺炎,由此可与LIP鉴别。 LIP的治疗可用糖皮质激素和(或)免疫抑制剂。糖皮质激素的剂量为:**0.75~1 mg/kg/d,最大100 mg/kg/d,用8~12周或直至病情稳定,然后逐渐减量至0.25 mg/kg/d,维持6~12周。LIP的病程个体间差异很大,一些病人治疗效果极好,可完全持续缓解;一些病人在进展为肺纤维化和肺心病以前病情可相对稳定数月或数年;而另一些病人则在数月内死于肺病。LIP患者诊断后5年内死亡率约为33%~50%,有近5%的患者发展为低度恶性B细胞淋巴瘤。