主诉

患者，男，81岁

现病史

主因“双下肢浮肿半月，咳脓痰一月余”入院。

既往史

患者20余年前诊断为糖尿病，先后口服多种降糖药，未规律监测血糖。4年前因血糖明显升高改为胰岛素治疗。3年前反复出现双下肢浮肿，偶伴胸闷、气促，于当地医院治疗好转（具体诊治不详）.半年前曾因双下肢浮肿再发及血糖控制不佳入我院内分科治疗，后浮肿好转。确诊冠状动脉粥样硬化性心脏病半年，冠脉CT示：冠状动脉广泛粥样硬化改变，左旋支最狭窄处88%,前降支82%,右冠75%,心脏彩超提示射血分数（EF）67%,中重度肺动脉高压。高血压病史5月，血压最高达170/90mmHg,目前口服倍他乐克缓释片23.75mg/d,血压可控制。4月余前胸闷、气促加重，并出现尿失禁，口齿不清，四肢无力，活动不灵，经相关检查提示脑萎缩。诊断“痴呆”一月余，有夜间烦躁，睡眠倒错，经多奈哌齐、奥氮平治疗有所好转。近一月始患者咳嗽、咳浓痰、双下肢浮肿，为进一步治疗，再次入住我院内分泌科。

【入院后查体】 T36.0℃，Bp149/58mmHg.
【基础病的治疗】 患者同时伴有高血压，糖尿病，痴呆，冠状动脉粥样硬化性心脏病、肺部感染等基础疾病，入院时，咳嗽、咳痰，下肢浮肿，尿失禁，夜间烦躁，睡眠倒错。给予阿托伐他汀稳定斑块，美托洛尔降压，阿卡波糖联合胰岛素调控血糖，多奈哌齐促智，奥氮平改善精神症状，头孢哌酮他唑巴坦抗感染，坦索罗辛改善尿失禁，同时氨溴索祛痰等对症支持治疗。病程中，患者咳嗽、咳痰好转，下肢浮肿减轻，尿失禁有所改善，血压、血糖控制尚可。
【帕金森综合征和低血压的治疗】 患者入院后，继续按平时用量服用多奈哌齐5mgqd,奥氮平2.5mgqn.入院第21天，患者出现肌张力增高，略呈铅管样强直，神经内科会诊后给予多巴丝肼62.5mgtid治疗。入院第25天，予多巴丝肼早上加量62.5mg.第26天，又给予多巴丝肼中午62.5mg加量。当天中午在无明显诱因下患者突发右上肢不自主颤抖，反复发作几次，每次发作时间不定，持续时间不定，发作后自行缓解如常。神经内科会诊后考虑为口服多巴丝肼引起的锥体外系反应（EPS）,暂不予多巴丝肼加量，维持原量治疗。患者使用多巴丝肼治疗后，高肌张力有所改善，但副作用也有可能增加。药师认为帕金森病可能由多奈哌齐和奥氮平两药引起，建议停用多奈哌齐，逐渐减少奥氮平用量。同时建议逐渐减少多巴丝肼用量，以防出现不良反应。医生未采纳建议。入院第31天，即使用多巴丝肼后第10天，出现严重血压波动，最低时BP75/57mmHg.连续3d使用多巴胺进行抢救治疗，后血压好转。药师查阅相关资料后，认为严重低血压可能与多巴丝肼中的左旋多巴和奥氮平有关，建议停用所有降压药，减少多巴丝肼和奥氮平用量，医生采纳建议。入院第34天，抢救成功后，患者血压偶有波动，医师准备停用多巴丝肼。药师建议，多巴丝肼不宜突然停用，应缓慢减量至停药，以免引起撤药综合征，医师采纳建议。入院第36天，医师停用多奈哌齐，予多巴丝肼减量为62.5mgtid.奥氮平减量为1.25mgqn.后患者血压平稳，入院40d后，患者帕金森症状消失，其他症状好转，入院第46天康复出院。