【病案介绍】
主诉
男，54岁
反复发作性右侧肢体无力、口齿不清2天。
现病史
患者2天前无明显诱因下夜间12点醒来发现右侧肢体无力，上肢不能抬举，下肢不能站立行走，口角左歪，口齿不清，但能理解他人言语，无头晕头痛，无视力模糊及视物双影，无恶心呕吐及视物旋转，吞咽困难及饮水呛咳，无肢体抽搐，无神志不清，无大小便失禁。持续约40分钟后缓解完全继续入睡。约2小时后上述症状再次出现，约40分钟后恢复完全。次晨6点上述症状再发，右侧肢体无力，口齿不清，遂来我院急诊就诊，查头颅CT示未见明显新鲜病灶，准备溶栓站立，但距发病约80分钟，上述症状明显缓解，予“长春西汀、拜阿司匹林等”治疗，距起病2小时左右症状完全消失。现为求进一步诊治，门诊拟“短暂性脑缺血发作，高血压病”收住入院。
既往史
患者有高血压病5-6年，间断服用“利血平”，不规则监测血压（130/90mmHg左右）。
查体
T：36.8℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：155/95mmHg
神志清，精神可，对答切题，口吃清晰；双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；眼球各方向活动自如；面部痛触觉对称，口角无歪，两侧鼻唇沟对称，伸舌居中；四肢肌力肌张力正常；两侧肢体痛触觉无减退；四肢腱反射（++），两侧巴氏征（-）；颈软，克氏征（－）。心肺阴性。
血常规：无异常血糖：空腹血糖5.23mmol/L；HbA1c5.5%血脂：甘油三酯1.80mmol/L，总胆固醇5.38mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.83mmol/L，低密脂蛋白胆固醇2.54mmol/L肝肾功能/电解质：无异常凝血功能：凝血酶原时间测定13.00秒，PT-INR1.00，活化部分凝血活酶31.10秒，纤维蛋白原3.35g/L，凝血酶时间14.30秒
辅助检查
影像学检查CT：肺部CT：两肺多发肺大泡。头颅CT未见明显异常。MRI/MRA：头颅MRI：1、左侧基底节区急性腔隙性脑梗死2、颅内多发缺血灶。CTA：未见明显异常。B超：双侧颈动脉IMT增厚，双侧颈动脉粥样斑块形成（不稳定斑块），TCD：脑动脉硬化性血流频谱改变。DSA：未查ECG：窦性心动过缓（心律56次/分）。心超：主动脉瓣退变伴轻微反流
【其他】
【诊断分类】
缺血性脑卒中前2次发作考虑TIA，颈内动脉系统；第3次发作考虑脑梗死（左侧基底节区）受累血管：大脑中动脉穿支病因分型：TOAST分型动脉粥样硬化性动脉到动脉栓塞需考虑发病机制：颈动脉粥样硬化斑块脱落导致动脉到动脉栓塞。发病危险因素：老年；高血压病；颈动脉粥样硬化斑块病理生理分型：按常用的TIA风险评估量表ABCD2评分为4分，（血压>140/90mmHg1分；单侧无力1分；症状持续时间10-59min1分）；属于中危，2天内卒中发生率为4.1%ESSEN卒中风险评估量表评分为3分（高血压1分，周围血管病1分，既往TIA或缺血性卒中病史1分），属于高危。中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010中启动他汀治疗的LDL-C水平及方案：有颈动脉粥样硬化易损斑块及动脉源性栓塞证据；患者LDL2.54mmol/L，同时符合极高危I型。
【讨论】
（包含诊断思路和治疗依据）该病例是典型的反复TIA进展为脑梗死。患者每次TIA表现为右侧肢体无力，言语障碍，持续40余分钟好转，既往无心脏病史、B超提示心脏无明显异常，双侧颈动脉粥样斑块形成（不稳定斑块），考虑颈内动脉系统缺血可能，病因考虑动脉-动脉源性栓塞。
病例来源：爱爱医
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