主诉

患者男性，60岁

现病史

糖尿病20年。确诊后间断口服二甲双胍、阿卡波糖等药物治疗，血糖未监测，生活不规律，逐渐出现视物模糊、四肢发麻发凉，曾多次行眼底光凝治疗。8年前开始应用胰岛素治疗，入院前胰岛素用量54.6U/d，二甲双胍500mgtid，经常出现餐前低血糖，为综合评价糖尿病及其慢性并发症，调整治疗方案，于4月24日住院治疗。

查体

身高169cm，体重80kg，BMI28.01kg/m2，腰围97cm，臀围102cm，腰臀比0.95，腰身比0.57，血压120/80mmHg，甲状腺、心、肺、腹未见明显异常，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动减弱。

辅助检查

餐后血糖（PPG）10.2mmol/L，尿酮体（-），HbA1c6.5%，24h尿微量白蛋白11.34mg，OGTT检测：葡萄糖（空腹）5.3mmol/L、（0.5h）7.7mmol/L、（1h）13.1mmol/L、（2h）18.2mmol/L、（3h）14.6mmol/L；C肽（空腹）1.63ng/ml、（0.5h）2.01ng/ml、（1h）3.25ng/ml、（2h）7.70ng/ml、（3h）10.08ng/ml，甲功、肝功、肾功、血脂正常。神经传导速度示中度神经源性损害，血管彩超示多发粥样硬化斑块形成，双侧颈内动脉局部管腔中度狭窄。

诊治经过

考虑患者体型肥胖，胰岛素用量较大，胰岛功能测定提示糖负荷后C肽有分泌高峰，提示存在胰岛素抵抗，故在原有治疗基础上加用利拉鲁肽0.6mg/d皮下注射，并根据血糖情况逐渐减少胰岛素剂量，每日减量4~5U，用药1周内略感腹胀、轻度恶心，未吐，1周后症状逐渐减轻，7天后利拉鲁肽加量至1.2mg/d，胰岛素泵停用餐前大剂量，单独应用基础量21.6U/d，血糖控制基本达标，FPG5~7mmol/L，餐后2h血糖7~10mmol/L，予以停用胰岛素泵，改为甘精胰岛素24U/d，并继续口服二甲双胍1500mg/d。同时给予抗氧化应激、营养神经、控制血压、血脂、稳定粥样硬化斑块、抗血小板治疗。2个月后复诊时血糖控制仍达标，HbA1c6.3%，体重74kg，肝功、肾功、甲功、血脂均正常。

诊断结果

T2DM、糖尿病大血管病变、糖尿病周围神经病变、糖尿病视网膜病变（光凝治疗后）、肥胖症、高血压病（2级，极高危组）、冠心病。

【既往病史】 高血压病20年，冠心病1年，入院前1月因“剑突下疼痛”查冠脉造影示冠状动脉多发钙化，并多发管腔狭窄。其母患有糖尿病。
【讨论】 GLP-1类似物利拉鲁肽与内源性GLP-1的同源性达97%，具备内源性GLP-1的全部有益作用：葡萄糖依赖的**胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌、延缓胃排空、抑制食欲、减轻体重，以及在动物模型中抑制β细胞凋亡和促进β细胞再生。利拉鲁肽仅在血糖水平升高时才具有**胰岛素分泌和抑制胰高血糖素分泌作用，因此治疗相关的低血糖风险很小。LEAD系列研究表明，在T2DM的不同阶段，利拉鲁肽均可有效降低FPG、PPG及HbA1c，同时降低体重、改善血压、血脂、脑钠肽和超敏C反应蛋白水平，降低患者心血管风险，具有多方面的临床获益。本患者糖尿病病程很长，已出现严重大、微血管病变及神经病变，应用胰岛素治疗8年，在胰岛素治疗期间，每日胰岛素总量较大，约0.6~0.7U/（kg·d），尽管HbA1c（6.5%）不高，但反复出现低血糖，且血糖波动较大。患者胰岛功能检查显示自身基础C肽水平无明显降低，且糖负荷后有分泌高峰，提示患者仍然存在胰岛素分泌功能。过多应用胰岛素可引起外源性胰岛素抵抗、体重增加及潜在的低血糖发生从而增加心脑血管并发症风险。因此，合理的治疗方案应联合其他种类降糖药物如胰岛素增敏剂、DPP-4抑制剂或GLP-1类似物等以减少胰岛素用量，减少低血糖及胰岛素抵抗风险。基于上述考虑，故给予患者增加利拉鲁肽治疗，以0.6mg/d作为起始剂量，尽管观察到有效的血糖控制，但考虑到患者的长远获益，仍然增加至1.2mg/d治疗剂量。1周后患者胰岛素用量迅速减少，达0.3U/（kg·d），血糖控制更平稳，血糖波动幅度减小，低血糖明显减少，用药2个月后患者HbA1c下降0.2%，体重下降6kg。不良反应方面，患者在起始用药1周内出现腹胀、恶心，但可以耐受，1周后症状消失，未发生低血糖。利拉鲁肽作为新上市的血糖控制药物，较少有与胰岛素联用的病例。考虑到利拉鲁肽可很好地控制餐后血糖，而甘精胰岛素可很好地控制基础血糖，对于存在一定胰岛素分泌功能的病程较长的T2DM患者，二者联合不失为降糖治疗方案的优先选择。