主诉

75岁女性患者

现病史

入院2天前，患者出现左侧肢体无力，持续约5分钟后可自行缓解，发作2~3次/天。末次发作未自行恢复，住院治疗1周后，左侧肢体无力缓解，出院。2周后，患者再次出现左侧肢体无力，尤以左下肢为著，伴二便失禁、情感淡漠。

诊断结果

CISS（中国缺血性卒中亚型）分型：低灌注-栓子清除能力下降型责任供血血管：右侧大脑前动脉（RACA）。

【既往病史】 有糖尿病、高血压病史多年。
【病例讨论】 如何根据影像学梗死部位推测责任供血血管？1.明确分水岭脑梗死的概念分水岭是指相邻血管皮质动脉的交界区，并非脑表面相邻动脉末梢支的交界区。分水岭脑梗死（CWI）又称边缘带梗死，是相邻2条或3条动脉供血区边缘带局限性的缺血梗死，主要发生在半球的表浅部位。在该患者的大脑前动脉（ACA）和大脑中动脉（MCA）皮质动脉的分水岭区，自前向后分布着4~5个点状梗死灶（图1），属于皮质上型CWI。责任血管可能是RACA、右侧大脑中动脉（RMCA）或其父动脉右侧颈内动脉（RICA）。2.明确脑血管的供血区域只有明确脑部各血管的供血区域，临床上才能根据CT或磁共振成像（MRI）所示梗死部位，判断责任供血血管。该患者右侧胼胝体膝部有一新鲜梗死灶，胼胝体膝部由ACA分支供血，故可判断责任供血血管是RACA（图2）。从图2中还可看到，分水岭区的梗死灶体积增大，说明RACA狭窄程度加重，栓子脱落数量增加，RACA由狭窄进展到分支闭塞，导致胼胝体膝部梗死。3.尽量用一元论解析疾病如果仅从图1来判断责任供血血管非常困难，因为RACA、RMCA或RICA的狭窄都能导致这种皮质上型CWI。但只有RACA能解释包括右侧胼胝体膝部梗死在内的全部梗死灶。4.掌握CISS分型目前国际上已有的病因分型中，无大动脉粥样硬化的发病机制分型，并且对小动脉病变分型也不够细化。随着各种影像学技术的飞速发展，更确切的病因和发病机制分型诊断成为可能。在此背景下，高山教授的CISS分型设想应运而生。CISS分型是将大血管粥样硬化性脑梗死按发病机制分为4型，分别为粥样硬化性穿支闭塞、动脉-动脉（A-A）栓塞、低灌注-栓子清除能力下降型和混合型。该患者的CISS分型为低灌注-栓子清除能力下降型，诊断标准是同时符合以下两条：①梗死灶位于分水岭区；②符合下述情况，有相应大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞（多数狭窄》70%，但不是必须），相应区域血流灌注下降（如行灌注检查，应有灌注下降的证据，但不是必须），脑血流存在微栓子信号[如行经颅多普勒超声（TCD）微栓子监测，可有微栓子信号存在，但不是必须]。5.一定要结合病史诊断在诊断过程中，结合病史最重要也最易被医生忽视。该患者首次入院是右侧颈内动脉系统频繁的短暂性脑缺血发作（TIA），最终进展为脑梗死，故可初步判断其责任供血血管可能是RACA、RMCA或RICA。患者第二次入院时的主要症状是下肢无力、性格改变和大小便失禁，责任病灶是右侧旁中央小叶，最终判断责任血管为RACA。