主诉

患者男性，70岁
因“间断胸闷、胸痛6年，加重2周”入院。

现病史

患者6年前活动时突发剧烈胸痛，外院诊断为急性下壁心梗，急诊冠造示后降支闭塞，植入支架一枚，回旋支狭窄75%；术后1年停用美托洛尔、辛伐他汀，1年半停用氯吡格雷，近2年来未规律服用阿司匹林；术后偶有胸闷；2周前患者出现夜间胸痛，伴咽部紧缩感，出汗，每次持续2~5分钟，自服硝酸甘油1~2分钟内缓解，2~5次/夜；1天前患者夜间再发胸痛，持续10余分钟，服用2次硝酸甘油后症状缓解，共发生4次；次日就诊我院门诊以"不稳定心绞痛"收入院；睡眠差，饮食、二便如常，两周内体重下降4公斤。

查体

T：36.5℃，P：88次/分，R：12次/分，BP：125/70mmHg
神志清楚，甲状腺不大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心脏不大，HR88次/分，心律齐，A2=P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软无压痛，肝脾肋下未及。双下肢轻度可凹性水肿。

辅助检查

入院当天心肌酶，TnT，电解质，肾功正常；肝功：ALT41U/L治疗（入院第1-2天）1、双联抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷2、抗凝：低分子肝素3、扩张冠脉：静脉单硝酸异山梨酯4、降低心肌耗氧：比索洛尔5mg/日5、降脂、稳定斑块：辛伐他汀6、减少蛋白尿：氯沙坦钾用药过程中仍有胸痛，胸痛发作时心电图胸痛缓解时心电图超声心动图：左房前后径：34、3mm，左室间隔厚度：10mm，左室舒张末内径：54mm，室壁阶段性运动异常（左室下壁中段-心尖段），三尖瓣反流（轻度）PASP：34mmHg，LVEF58%生化检查：1、血脂达标T-CHO：2、09mmol/L（2、9-5、7mmol/L）a）TG：0、95mmol/L（0、45-1、8mmol/L）b）LDL-C：1、10mmol/L（0-3、62mmol/L）c）HDL-C：0、55mmol/L（0、78-2、08mmol/L）2、OGTT试验120分钟：13、3mmol/L（<7、8mmol/L）3、HBA1c6、5%（4、7-6、0%）4、尿酸454μmol/L（140-420）5、总蛋白：52g/L（60-82g/L）↓6、白蛋白：30g/L（35-55g/L）↓24小时尿蛋白定量：392、6mg↑

初步诊断

冠心病，不稳定性心绞痛，陈旧下壁心肌梗死，心功能I级（NYHA分级）高血压病，1级，极高危PCI术后膜性肾病

【既往病史】 发现血压升高6年，血压最高145/90mmHg，平素120/80mmHg，未服用药物；膜性肾病6年；吸烟20余年，20支/天，未戒烟。
【诊断思路】 a）急性心肌梗死？b）变异心绞痛？c）下一步如何处理？急诊冠造？d）进一步加强用药？4月11日冠脉造影术中有胸痛发作，给**3mgLCX近段80-90%狭窄LAD近段50-60%狭窄LM（左主干）正常，LAD近段30%~40%狭窄；LCX近段两处病变，各狭窄40%~50%，冠脉内给硝酸甘油100mg后LAD狭窄减轻至10%~20%，LCX狭窄减轻至20%~30%；RCA开口50%狭窄，冠脉内给硝酸甘油100mg后狭窄消失；PDA支架内50%狭窄，考虑为变异性心绞痛。
【问题】 1、如何解释患者反复胸痛？2、诱因是什么？冠脉痉挛的可能因素1、神经机制：交感神经过度兴奋a）血管内皮功能不全：大量吸烟2、体液机制：TXA2-PGI2、EDCF-EDRF甲亢与冠脉痉挛1、T3、T4分泌过多，交感神经兴奋性增高加重冠脉痉挛2、基础代谢率增加，心肌耗氧量增加，原稳定性心绞痛基础上出现冠状动脉的供需失衡，心肌缺血、缺氧3、甲状腺激素增加血管对儿茶酚胺的高敏感性4、甲亢合并急性心肌梗死5、抗甲亢治疗决不能中断6、β受体阻滞剂能拮抗儿茶酚胺，纠正心动过速，减慢心室率，进而减轻心肌耗氧7、能抑制外周组织中T4转化为具有生物活性的T3下一步治疗1、缓解冠脉痉挛：停用比索洛尔，改为地尔硫卓30mg，3次/日、地尔硫卓缓释胶囊90mgQN、单硝酸异山梨酯60mg，1次/日2、扩张冠脉：维持硝酸甘油静脉给药3、抗焦虑、镇静：劳拉西泮0、5mg1－3次/日、唑吡坦5mgQN4、甲巯咪唑（赛治）10mgBid之后胸痛次数发作明显减少
【下一步检查】 甲状腺B超：双甲状腺实性弥漫性病变、血流丰富、流速增快呈火海征。甲功：FT319、07pg/ml（2、4~4、2pg/ml）↑FT47、56ng/dl（0、89~1、80ng/dl）↑TSH0、004ulu/ml（0、35~5、50ulu/ml）↓TG-Ab2679IU/ml（＜40IU/ml）↑TM-Ab288IU/ml（＜35IU/ml）↑[随访]出院4、5月期间未再发作当地医院复查甲功（8月18日）FT34、3pg/ml（2、3~4、2pg/ml）↑FT41、49ng/dl（0、89~1、80ng/dl）TSH0、001ulu/ml（0、35~5、50ulu/ml）↓