主诉

患者女性，47岁，
主因“发热、乏力2个月，大便异常1个月余”于2007年10月25日入院。

现病史

患者于2007年8月无明显诱因出现高热，体温39.7℃，伴咽痛，外院诊断为“化脓性扁桃体炎”，接受抗菌、抗病毒治疗4天后，体温降至正常。此后患者自觉乏力、畏寒，间断低热，每周出现2～3天，无明显时间规律，最高温度37.3℃，无盗汗、腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐等不适，曾于外院就诊，未见其他异常。9月初查血常规提示，白细胞（WBC）7.26×109/L，血红蛋白（HGB）97g/L，血小板（PLT）340×109/L。1个半月前排暗红色大便2次，成形，无其他不适。近1周来，自觉明显乏力，轻微运动即出现心慌，无胸闷、憋气。因既往有甲状腺疾病病史，于10月24日就诊于我院内分泌科，便常规提示潜血阳性，血常规：WBC5.48×109/L，HGB85g/L，PLT307×109/L，血沉18mm/h。查体发现右上腹包块，为进一步检查收入院。自发病以来，患者精神、睡眠、食欲可，大便1～3次/d，成形，间断暗红色便。体重下降5kg。1997年因“肺炎”住院，怀疑为“肺结核”，但未接受抗结核治疗。1998年发现胆囊息肉，2003年被诊断为“结节性甲状腺肿、甲状腺机能减退”，曾服用甲状腺素片治疗，半年前查甲状腺功能正常后停药。否认高血压、糖尿病及传染病病史。无药物过敏史，月经史、婚育史、个人史和家族史均无特殊。

查体

一般情况可，轻度贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊无异常，腹部无压痛，右上腹可触及直径约3cm包块，边界欠清，质偏硬，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，3次/min。双下肢无浮肿。

初步诊断

贫血、便潜血阳性待查，消化道肿瘤待除外，胆囊息肉，结节性甲状腺肿

【辅助检查及治疗】 血常规：WBC4.44×109/L，HGB76g/L，红细胞压积（HCT）26.6%，平均红细胞体积（MCV）68.4fl，红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）286g/L，PLT376×109/L；生化检查：丙氨酸氨基转移酶（ALT）19U/L，白蛋白（ALB）40g/L，总胆红素（TBIL）10.9μmol，K+4.1mmol，肌酐（Cr）52μmol/L；便潜血阳性；凝血功能正常；甲状腺功能检查正常；肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）、糖链抗原199（CA199）均正常。腹部B超提示：右肝内低至无回声，胆囊壁毛糙，脾稍大。胃镜提示，轻度贫血，胃黏膜改变。结肠镜显示：横结肠近肝曲处肿物，分叶状，长6～7cm，似有蒂，表面尚光滑，无糜烂及溃疡，肠腔狭窄，内镜无法通过（图1，2）。结肠病理：结肠绒毛腺管状腺瘤，上皮中度不典型增生。胸部计算机体层摄影（CT）：双侧胸膜下散在小结节影，右肺尖条索影，考虑陈旧性肺结核可能性大。腹盆腔增强CT：横结肠肝曲处占位，局部肠套叠，肝脏内存在多发性小囊肿，脾大。患者入院后曾自觉腹胀、排气减少，未排便，无发热、恶心、呕吐、腹痛等。查立位腹平片：未见肠梗阻或穿孔征象。给予对症通便治疗后，排出较多褐色糊状便，自觉腹胀明显减轻。
【讨论】 患者为中年女性，以低热、乏力、贫血为主要表现，病史并不复杂。起病初期有明显发热，以低热为主。曾行常规检查未见异常。但仅在数天后查血常规提示Hb下降，半个月后出现血便，但未引起注意。后因心悸，患者就诊于内分泌门诊，进一步查体发现轻度贫血貌，右上腹包块。检查提示，小细胞低色素性贫血，化验大便潜血阳性，至此才考虑到贫血由慢性消化道失血所致，结合查体所见推测，病变位于肠道的可能性较大。结合本例病史，病因考虑如下。（１）肠结核：主要包括溃疡型和增殖型，以回盲部受累多见，增殖型肠结核主要临床表现为消瘦、腹部包块、腹痛，严重者可发生肠梗阻，反复出血者相对少见。患者既往有肺结核病史，起病以发热为首发症状，并有乏力、体重下降等结核中毒症状，查体也发现腹部包块，不能除外肠结核的可能性，需要行结肠镜检查，并且取病理，如果病理发现有干酪样肉芽肿或找到抗酸杆菌，则可以确诊。（２）结肠癌：好发年龄为40岁以上人群，病变早期症状不明显，随着病变的进展症状逐渐加重。结肠癌的常见症状为血便和贫血，根据病变的部位，表现各异，如大便性状的改变，黑便、暗红色或鲜血便，可以伴有低热、乏力。同时右半结肠癌以肿块型多见，由于右侧结肠的肠腔宽大，通常腹部症状不明显，当肿物体积较大，发现腹部包块时才就诊。该患者属于结肠癌高发年龄，从临床症状和体征上有很多支持点，因此要高度警惕。（３）其他肠道病变：如结肠息肉，好发于中老年人，小息肉通常没有症状，大的结肠息肉容易出血，可以表现为间断便血或便潜血阳性，行结肠镜检查即可以明确，并可以做内镜下息肉切除治疗，预防肿瘤的发生。另一可能病变为胃肠道间质肿瘤，好发于50岁以上人群，发病率低，病变多位于小肠，是引起消化道出血的少见原因，需要通过超声内镜、病理学检查明确诊断。该患者病史较短，但有相关症状，应考虑到这些病变的可能性。故本病例高度怀疑结肠病变，特别是位于右半结肠的病变。根据以上分析，内镜检查应作为病因诊断首选的检查方法。本病例若没有查体的提示，针对贫血、黑便等症状通常要首先进行胃镜除外消化性溃疡、胃癌、胃窦毛细血管扩张等可以导致消化道慢性失血的常见上消化道病变，然后行结肠镜进一步明确结肠情况，如无异常发现再进一步行小肠造影、小肠镜检查明确出血部位和原因。同时行相关血液学检查，如肿瘤标志物等。各种影像学检查也可以帮助病因和病情的判断。