主诉

患者女性，47岁
主因“发热、乏力2个月，大便异常1个月余”入院。

现病史

患者于入院前2个月无明显诱因出现高热，体温39.7℃，伴咽痛，外院诊断为“化脓性扁桃体炎”，接受抗菌、抗病毒治疗4天后，体温降至正常。此后患者自觉乏力、畏寒，间断低热，每周出现2～3天，无明显时间规律，最高温度37.3℃，无盗汗、腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐等不适，曾于外院就诊，未见其他异常。9月初查血常规提示，白细胞（WBC）7.26×10^9^/L，血红蛋白（HGB）97g/L，血小板（PLT）340×10^9^/L.1个半月前排暗红色大便2次，成形，无其他不适。近1周来，自觉明显乏力，轻微运动即出现心慌，无胸闷、憋气。因既往有甲状腺疾病病史，于10月24日就诊于我院内分泌科，便常规提示潜血阳性，血常规：WBC5.48×10^9^/L，HGB85g/L，PLT307×10^9^/L，血沉18mm/h.查体发现右上腹包块，为进一步检查收入院。自发病以来，患者精神、睡眠、食欲可，大便1～3次/d，成形，间断暗红色便。体重下降5kg.

查体

一般情况可，轻度贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊无异常，腹部无压痛，右上腹可触及直径约3cm包块，边界欠清，质偏硬，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，3次/min.双下肢无浮肿。

初步诊断

贫血、便潜血阳性待查，消化道肿瘤待除外，胆囊息肉，结节性甲状腺肿

【既往病史】 1997年因“肺炎”住院，怀疑为“肺结核”，但未接受抗结核治疗。1998年发现胆囊息肉，2003年被诊断为“结节性甲状腺肿、甲状腺机能减退”，曾服用甲状腺素片治疗，半年前查甲状腺功能正常后停药。否认高血压、糖尿病及传染病病史。无药物过敏史，月经史、婚育史、个人史和家族史均无特殊。
【讨论】 患者为中年女性，以低热、乏力、贫血为主要表现，病史并不复杂。起病初期有明显发热，以低热为主。曾行常规检查未见异常。但仅在数天后查血常规提示Hb下降，半个月后出现血便，但未引起注意。后因心悸，患者就诊于内分泌门诊，进一步查体发现轻度贫血貌，右上腹包块。检查提示，小细胞低色素性贫血，化验大便潜血阳性，至此才考虑到贫血由慢性消化道失血所致，结合查体所见推测，病变位于肠道的可能性较大。结合本例病史，病因考虑如下。（1）肠结核：主要包括溃疡型和增殖型，以回盲部受累多见，增殖型肠结核主要临床表现为消瘦、腹部包块、腹痛，严重者可发生肠梗阻，反复出血者相对少见。患者既往有肺结核病史，起病以发热为首发症状，并有乏力、体重下降等结核中毒症状，查体也发现腹部包块，不能除外肠结核的可能性，需要行结肠镜检查，并且取病理，如果病理发现有干酪样肉芽肿或找到抗酸杆菌，则可以确诊。（2）结肠癌：好发年龄为40岁以上人群，病变早期症状不明显，随着病变的进展症状逐渐加重。结肠癌的常见症状为血便和贫血，根据病变的部位，表现各异，如大便性状的改变，黑便、暗红色或鲜血便，可以伴有低热、乏力。同时右半结肠癌以肿块型多见，由于右侧结肠的肠腔宽大，通常腹部症状不明显，当肿物体积较大，发现腹部包块时才就诊。该患者属于结肠癌高发年龄，从临床症状和体征上有很多支持点，因此要高度警惕。（3）其他肠道病变：如结肠息肉，好发于中老年人，小息肉通常没有症状，大的结肠息肉容易出血，可以表现为间断便血或便潜血阳性，行结肠镜检查即可以明确，并可以做内镜下息肉切除治疗，预防肿瘤的发生。另一可能病变为胃肠道间质肿瘤，好发于50岁以上人群，发病率低，病变多位于小肠，是引起消化道出血的少见原因，需要通过超声内镜、病理学检查明确诊断。该患者病史较短，但有相关症状，应考虑到这些病变的可能性。故本病例高度怀疑结肠病变，特别是位于右半结肠的病变。根据以上分析，内镜检查应作为病因诊断首选的检查方法。本病例若没有查体的提示，针对贫血、黑便等症状通常要首先进行胃镜除外消化性溃疡、胃癌、胃窦毛细血管扩张等可以导致消化道慢性失血的常见上消化道病变，然后行结肠镜进一步明确结肠情况，如无异常发现再进一步行小肠造影、小肠镜检查明确出血部位和原因。同时行相关血液学检查，如肿瘤标志物等。各种影像学检查也可以帮助病因和病情的判断。
至此本病例通过结肠镜检查得以明确诊断，与临床表现较为符合。同时我们分析，在起病初期，患者就已存在结肠病变，如早期行相关内镜检查可提早发现病变，因此对相关症状的认识和详细的病史询问是及早明确疾病诊断的重要前提条件。目前腺瘤属于癌前病变已经得到广泛公认，其癌变的潜能与腺瘤大小、组织学类型以及异型增生的程度密切相关。腺瘤**肉根据大小分为＜1cm、1～2cm和＞2cm三种；根据组织学特点可分为腺管状腺瘤、绒毛状腺瘤和绒毛腺管状腺瘤；根据异型增生的程度分为高度不典型增生、中度不典型增生和低度不典型增生。当腺瘤**肉的体积大、绒毛成分多且存在高度不典型增生时，其潜在的恶性程度更高。该患者的结肠腺瘤**肉表面虽然没有糜烂、出血和溃疡，但是从上述几方面看，它已经有发生癌变的可能，同时由于内镜下活检组织小，有时不能反应病变的全貌，而且该息肉体积较大，已经引起了肠腔狭窄和肠套叠等并发症，因此有手术切除的指征。
通过手术后病理，患者被诊断为结肠高分化腺癌。该患者病变体积大，结肠镜下难以暴露基底部，在其表面取活检得到的病理为中度不典型增生，但手术病理证实已经发生癌变。说明内镜下的组织病理与手术病理会存在一定的差别，临床上应引起重视。对于癌变率较高的绒毛状腺瘤和绒毛腺管状腺瘤，以无蒂或亚蒂型居多，恶变率高，内镜下活检应尽量选择在基底部或者有糜烂、溃疡处进行，有助于提高癌变诊断的阳性率。现已公认，大多数结肠癌起源于结肠腺瘤**肉癌变，此过程一般需要5～10年的时间，如果临床上能早期发现这些息肉样病变并予以切除，即可预防结肠癌的发生，这也是结肠癌筛查的重要理论依据。结肠癌筛查已在很多国家中开展，并使结肠癌的发病率明显下降。虽然在我国尚未具备开展筛查的条件，但各位临床医生不应对具有肿瘤高危倾向的就诊患者有所遗漏。
【入院后辅助检查及治疗】 血常规：WBC4.44×10^9^/L，HGB76g/L，红细胞压积（HCT）26.6%，平均红细胞体积（MCV）68.4fl，红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）286g/L，PLT376×10^9^/L；生化检查：丙氨酸氨基转移酶（ALT）19U/L，白蛋白（ALB）40g/L，总胆红素（TBIL）10.9μmol，K+4.1mmol，肌酐（Cr）52μmol/L；便潜血阳性；凝血功能正常；甲状腺功能检查正常；肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）、糖链抗原199（CA199）均正常。腹部B超提示：右肝内低至无回声，胆囊壁毛糙，脾稍大。胃镜提示，轻度贫血，胃黏膜改变。结肠镜显示：横结肠近肝曲处肿物，分叶状，长6～7cm，似有蒂，表面尚光滑，无糜烂及溃疡，肠腔狭窄，内镜无法通过（图1，2）。结肠病理：结肠绒毛腺管状腺瘤，上皮中度不典型增生。胸部计算机体层摄影（CT）：双侧胸膜下散在小结节影，右肺尖条索影，考虑陈旧性肺结核可能性大。腹盆腔增强CT：横结肠肝曲处占位，局部肠套叠，肝脏内存在多发性小囊肿，脾大。患者入院后曾自觉腹胀、排气减少，未排便，无发热、恶心、呕吐、腹痛等。查立位腹平片：未见肠梗阻或穿孔征象。给予对症通便治疗后，排出较多褐色糊状便，自觉腹胀明显减轻。
【手术及病理诊断】 患者于2007年11月10日行右半结肠切除术，手术中见横结肠肝曲肿瘤，呈肿块型，约4cm×5cm，似未侵犯出浆膜，肝脏、大网膜、腹膜未见转移。手术病理提示：结肠高分化腺癌，侵入肠壁全层达浆膜层，两断端未见癌，淋巴结转移癌（肠周淋巴结1/8，回肠动脉旁淋巴结0/5，结肠中动脉周围淋巴结0/6）。术后分期：横结肠高分化腺癌（T4N1M0，ⅢB期）。术后患者接受FOLFOX4方案辅助化疗，一般情况较好，目前仍在随访中。