大面积脑梗塞一例
发布人：
c****1其他医务者
更新时间：2018-05-26 15:10
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【病案介绍】
主诉
患者，男
以“突发反应迟钝、右侧肢体无力10小时余”为代诉入院。
现病史
入院前10小时余，患者无明显诱因突发反应迟钝，言语含糊，讲话困难，与家人不能很好交流，伴右侧肢体无力，抬举行走不能。伴呕吐一次，为胃内容物，无呕咖啡样物，症状持续无缓解，不伴明显四肢抽搐、面舌紫绀、口吐白沫，无发热、胸闷、气促。为求进一步诊治***。门诊查体后遂拟“脑血管意外”收入院。发病以来未进食，精神差，无明显尿便潴留。既往史：发现高血压5年余，最高收缩压达180mmHg，未规则监测控制，否认糖尿病及冠心病病史。
查体
T：36.7℃，P：62次/分，R：17次/分，BP：200/86mmHg
神志朦胧，反应迟钝，对答不配合，查体部分合作。双瞳孔圆形等大，直径约2.5mm，对光反应灵敏。右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏。颈软。双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音。心律齐，无明显杂音。腹软，肝脾肋下未触及。四肢肌张力正常，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力0级。双侧腱反射对称（++）存在。右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性。
辅助检查
入院后急查头颅CT口头报告未见明显出血。
【诊治过程】
初步诊断
脑梗塞；高血压病3级极高危
诊断依据
(1)男，70岁，以“突发反应迟钝、右侧肢体无力10小时余”为代诉入院。(2)查体见血压高，神志朦胧，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体肌力0级，右侧巴氏征阳性；(3)急诊头颅CT口头报告未见明显出血。
鉴别诊断
(1)脑出血，也有突发肢体无力、失语等表现，但常活动中发病，伴头痛及意识障碍深，颅脑CT见高密度血肿影有助鉴别。(2)颅内肿瘤，也有肢体无力及言语含糊、失语等表现，但病程长，呈慢性进行性发展，常伴有头痛等，颅脑CT及MR有助鉴别。（三）病情评估：患者脑梗塞，合并轻度意识障碍、反应迟钝，神经功能缺损重，不排除皮层较大面积梗塞可能，病情较危重，且可因再梗塞、梗塞后出血、脑水肿脑疝等进一步恶化加重甚至危及生命；予特级护理，密切监测生命征；将评估结果告知患者家属。
【其他】
【诊疗计划】
1.完善血常规、急诊生化、凝血象、肌钙蛋白、BNP、床边心电图、血脂生化等检查，积极予以吸氧、心电监护，监测生命征；2.患者发病时间已超过6小时，属于溶栓禁忌；意识障碍、反应迟钝、右侧肢体偏瘫完整，考虑梗塞面积较大，注意及时复查颅脑CT或颅脑MRI明确诊断及脑水肿情况，必要时脑外科会诊协助诊治；意识障碍合并失语，提示存在吞咽功能障碍，可暂予密切观察，必要时及早留置鼻饲管并予抗血小板药应用；目前积极予改善循环、营养神经等治疗；予加强肢体被动运动，预防深静脉血栓形成。将病情危重及可继续恶化加重等情况告知患者家属，下病危通知，家属表示理解；密切观察病情。
病例来源：爱爱医
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全部评论
为什么没有具体用药啊，能给用药情况吗，谢谢
控制血压需谨慎，脑干多有梗塞，要警惕。
患者入院时已超过溶栓时间窗，血压》180/mmHg,溶栓治疗不考虑，但应尽早给阿司匹林，同时应用降低颅内压药物。
查MR结果怎样？楼主快更快更