主诉

患者男，59岁
因排尿困难、**坠胀3年就诊。

现病史

入院诊断为前列腺增生，患者排尿困难明显，伴尿频、夜尿增多，无镜下及肉眼血尿。

查体

**指检：前列腺Ⅲ度增生，质地韧实稍偏硬，未触及硬结。B超示肝、胆、胰、胛、双肾、膀胱未见异常，前列腺Ⅲ度增生，残余尿110mL，PSA正常。

诊治经过

行经尿道等离子前列腺电切术，术中直视下进镜，见前列腺Ⅲ度增生，双侧叶增生明显，前列腺中叶稍突起，全段尿道未见异常，无赘生物及发红黏膜。膀胱壁光滑未见结石与肿瘤，黏膜无充血水肿。行前列腺电切过程中发现双侧叶有局灶的烂肉状组织，质地软。复查CT：双肺、肝、胆、胰、脾、双肾、膀胱未见异常，前列腺符合手术后改变，盆腔未见淋巴结肿大，全身骨扫描正常。与家属及患者交代病情后，患者拒绝进一步手术，目前随访中。

【讨论】 原发性前列腺移行细胞癌极少见，大概占前列腺肿瘤的1％一4％，膀胱移行细胞癌相关的前列腺移行细胞癌发病率在7％一43％，较为公认的是Schellhammer等提出的12％的发病率。其病理主要有3种：①前列腺移行上皮自身单独恶变。即尿道上皮癌多中心生长的一部分。一般认为前列腺移行细胞癌起源于前列腺尿道周围腺体导管的移行上皮组织转化。②膀胱移行上皮细胞癌经尿道迁延浸润，先侵犯腺泡及导管，再浸润间质。膀胱癌穿透膀胱壁浸润前列腺间质，然后累及腺泡及导管，多发生于膀胱癌的晚期。③尿路移行上皮癌种植，非常罕见。原发性前列腺移行细胞癌发病年龄一般比前列腺癌的发病年龄小10岁，大多数患者有下尿路梗阻症状，如果合并有膀胱癌则出现膀胱癌的表现。前列腺**指检的硬度一般不如前列腺腺癌的硬。PSA大多数正常。确诊需前列腺穿刺活检，经直肠的细针穿刺活检率不高，不易穿到导管内的病灶，合并有前列腺尿道段的移行细胞癌则经尿道的穿刺活检阳性率较高。本病例无镜下及肉眼血尿，术前B超膀胱内未见异常，术中直视下进镜全段尿道及膀胱未见异常，结合病理检查结果多考虑为原发性前列腺移行细胞癌，未发现有远处转移。对于60一70岁身体状况好的原发性前列腺癌患者建议行前列腺癌根治术，如果合并有膀胱移行细胞癌则行膀胱全切术。因部分患者术后出现尿道癌，建议对明显侵犯前列腺尿道的前列腺移行细胞癌患者行尿道癌根治术；对于70岁以上或身体状况稍差的患者，行TURP术，解除患者的下尿路梗阻症状，改善患者的生活质量。同时行膀胱灌注卡介苗，改善治疗后的分期。但是由于前列腺移行细胞癌的位置较为隐蔽，加上膀胱颈部的闭合作用，使灌注膀胱的化疗药物难于接触到后尿道，前列腺移行细胞癌和暴露在致癌因素作用下的前列腺尿道和导管移行上皮得不到防止，治疗效果不佳。前列腺移行细胞癌为雄激素非依赖性肿瘤，去势治疗和内分泌治疗无效。术后辅助化疗有助于提高生存率，氨甲喋磷、长春新碱、阿霉素和顺铂(MVCP)方案较为有效。前列腺移行细胞癌基质侵犯者可行根治性放疗，但单独放疗极少有长期生存者。原发性前列腺移行细胞癌的预后较差，很少有超过2年生存者。继发性前列腺移行细胞癌患者5年生存率约为3％一52％。是否浸润到间质和淋巴结状态是预后的重要因素，间质浸润有明显的淋巴结转移可能，而精囊浸润与淋巴结转移有紧密相关性。前列腺移行细胞癌合并前列腺癌者预后更差。