主诉

　　杨××，男，27岁。
因“乏力、食欲不振1月，尿黄l周”于2006年6月9日入院

现病史

1月前无诱因自觉乏力，食欲下降，食量减半，伴厌油，恶心未吐，未治疗，两周前出现发热(37.5C)，无畏寒、寒颤，伴上腹痛，无烧心、返酸等不适，无盗汗，经对症处理4天后热退，但近一周出现尿黄，无皮疹，无灰白便。为求进一步治疗来我院。发病以来，精神可，夜眠正常，大便正常，体重无下降。

查体

T：37.4℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：12/8mmHg
kPa，神志清，营养中等，自动**，巩膜轻到中度黄染，未见肝脏、蜘蛛痣，咽无充血，扁桃体不大，口腔黏膜光滑，周身浅表淋巴结不大，心肺（一），腹平软，未见腹壁静脉曲张，肝脏肋下及剑突下均未触及，脾肋下及边，肝区叩痛(±)，腹平软，无压痛，移动性浊音(±)，双下肢不肿，神经系统未见异常。

辅助检查

入院时血常舰：)VBC6.5×10/L，N87.2%，L5.8%，HGB84g/L。ALT71.2U/L,AST36U/L,TBIL124.3umol/L,D/T0.71,ALB29.1g/L,rGT232U/L,AKP324U/L。

诊治经过

　　淋巴结活检提示，为非何杰金淋巴瘤，因此目前诊断已明确，非何杰金淋巴瘤并发肝损害，建议转肿瘤医院进一步治疗。患者住院12天明确诊断后转肿瘤医院。出我院1月后，电话随访，患者诉肝功能好转。

【家族史】 流行病学史、个人史、家族史、既往史无特殊。
【处理】 　　二、第一次查厉　　（一）住院医师此患者特点为：乏力、消化道症状一个月，低热两周，黄疸一周；查体发现脾轻度大，肝区可疑叩击痛，可疑腹水；化验显示肝酶轻度变化，总胆红素中度升高以直接胆红素为主，梗阻酶升高，HGB低。根据病史、体检初步诊断为肝功异常原因待查：①病毒性肝炎。依据：患者以消化道症状起病，随后出现黄疸，肝功能轻度改变。但分型应进一步分析。②非嗜肝病毒感染。目前主要问题：①病因不清；②治疗方案。　　（二）主治医师同意住院医师对患者分析，引起目前肝损伤的可能原因为肝炎病毒感染：①急性肝炎：急性肝炎起病较急，病初可有发热，同时或稍后出现消化道症状，肝功能可有明显的损伤。但此患者发热出现在消化道症状之后，肝功能尤其肝酶损伤轻微与急性肝炎不符。②慢性肝炎：此患者无肝炎史、肝炎接触史、输血史及肝炎家族史。无慢性肝病的俸征。肝功能不符合慢性肝炎活动期的改变。③肝炎后肝硬化缺乏肝硬化典型的症状和体征。④药物性肝损害，患者无特殊药物应用史，此点暂不予考虑。⑤其他疾病的肝脏表现。针对目前查体看，患者脾大，有发热及腹水，应警惕：①肝硬化失代偿。②血液系统疾病。根据以上的分析计划复查肝功能、肝炎病毒分型、监测血常规、腹部B超、腹穿等，必要时做骨穿。治疗上暂加强保肝及对症治疗。目前主要问题：是否马上应用抗生素。请主任医师给予指导。　　（三）主任医师同意各位医师的分析，患者目前存在肝损害，病因现暂不明。，对低热原三、第二次查厉（一）住院医师患者经过10天的治疗，症状无改善，肝损害较前无明显变化。便潜血(+),HAV、HCV、HDV、HEV、CMV、EBV均I碉性，HBV-M:HBsAb(+)、HBsAg(-)、HBeAg(-)、HBeAb(-)、HBcAb(-)oESR55mm/h，T亚群提示：CD3350，T辅助细胞百分比45%，T辅助细胞绝对数156，T抑制细胞百分比59%，T抑制细胞绝对数208。腹水示：李凡他(+)，细胞满视野，WBC0.02×10／L;胸片提示：左胸膜肥厚。治疗10天后，WBC9.0×icf/L，N81.4%，HGB116g/L，L6.6%，ALT42.1U，AST41.4U，TBIL194.3umol/L，D/T0.5，ALB28.6g/L，CCT203U，AKP382U。心电图未见异常，B超提示胆道梗阻，原因待查。腹水中量。CT结果提示：①胆道高位梗阻，考虑肝门淋巴结转移或门脉瘤栓压迫；②胃壁增厚，考虑胃淋巴瘤可能性大；③少量腹水；④胆囊炎，建议做胃镜或取淋巴结活检。但患者拒绝胃镜检查，再三追问病史，患者诉三年前曾息非何杰金淋巴瘤，已痊愈。　　（二）主治医师根据目前的化验检查，尤其是既往史，患者的病情高度怀疑是血液系统疾患，以胃淋巴瘤可能性大，患者拒绝胃镜，可考虑浅表淋巴结穿刺活检以协助诊断，请主任医师给予下一步的诊治指导。目前的治疗以对症为主。　　（三）主任医师患者既往患非何杰金淋巴瘤给我们诊断以极大的提示。非何杰金淋巴瘤是淋巴瘤的一种。而淋巴瘤是一组起源于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤。根据病理检查可分为何杰金病(HD)和非何杰金淋巴瘤(NHL)两大类。临床特点为无痛性淋巴结肿大，伴发热、贫血、肝脾肿大和恶液质，病因可能与EB病毒和成人T淋巴细胞白血病病毒I有关，此外与免疫功能异常有关。淋巴瘤的起病部位不同。浅表淋巴结起病占多数，而HD又多于NHL。受累淋巴结以颈部为最多，其次是腋下、腹股沟。一般为无痛性，进行性肿大，中等硬度。早期可活动，晚期多发生粘连及多个肿大淋巴结融合成块。有些HD患者淋巴结肿大在某一时间可暂时停顿，甚至缩小，以至于误诊为淋巴结炎或淋巴结核。深部淋巴结起病，以纵隔淋巴结为多见，肿大之淋巴结可压迫上腔静脉，引起上腔静脉综合征。也可压迫气管、食管、喉返神经而相应发生呼吸困难、吞咽困难和卢音嘶哑等症状。纵隔NHL并发淋巴肉瘤细胞白血病者较多见。而青年妇女纵隔首发之HD多为结节硬化型，对治疗反应常不满意。原发于腹膜后淋巴结的恶性淋巴瘤，以NHL为多见，可引起长期、不明原因的发热，给临床诊断造成困难。首发于咽淋巴环的淋巴瘤，多见于NHL，且常伴随膈下侵犯。症状有咽痛、异物感、呼吸不畅和声音嘶哑等。除淋巴组织以外，身体任何部位都可发病，其中以原发于胃肠最为常见，胃及高位小肠淋巴瘤可有上腹痛、呕吐等症状。小肠淋巴瘤好发于回盲部，常有慢性腹泻，也可发生脂肪泻，还可引起肠梗阻。　　原发于皮肤较少见（称为蕈样霉菌病），但淋巴瘤的皮肤征象则较常见，有特异性和非特异性两种表现。特异性表现有肿块、结节、浸润斑块、溃疡、丘疹等。非特异性表现有瘙痒·带状疱疹、获得性鱼鳞癣、干皮症、剥脱性红皮病、结节性红斑、皮肤异色病等。此外尚有少数病例原发于肺、骨骼、泌尿道及中枢神经系统，引起各类症状。　　血象早期一般无特别。贫血见于晚期或合并溶血性贫血者。白细胞除骨髓受累之外一般正常，嗜酸性粒细胞增多，以HD常见。约有l/3HD患者淋巴细胞绝对值减少。血小板下降提示有骨髓受累，或继发于脾功能亢进。骨髓未受淋巴瘤侵犯之前，一般无异常，如病变侵犯骨髓可发现淋巴瘤细胞。血沉加快提示病情处于活动期；乳酸脱氢酶升高反应瘤细胞增殖速度快，>500单位/L提示NHL的预后不良。　　临床上恶性淋巴瘤易被误诊。以表浅淋巴结肿大者，需要和慢性淋巴结炎、淋巴结结核、转移瘤、淋巴细胞性白血病、免疫母细胞淋巴结病、嗜酸性淋巴细胞肉芽肿等鉴别。以深部纵隔淋巴结起病者，需与肺癌、结节病、巨大淋巴结增生等病相鉴别。以发热为主要表现者，需与结核病、恶性组织细胞病、败血症、风湿热、结缔组织症等鉴别。根据我们对淋巴瘤的复习，再进一步分析此患者的诊断如下：患者有确诊非何杰金淋巴瘤的历史，此次发病有乏力、消化道症状、黄疸、肝功能损伤、B超提示胆道梗阻，原因待查，腹水中量。CT结果提汞：①胆道高位梗阻，考虑肝门淋巴结转移或门脉瘤栓压迫；②胃壁增厚，考虑胃淋巴瘤可能性大；③少量腹水；④胆囊炎。这些发现均可用非何杰金淋巴瘤予以解释。因淋巴结合淋巴组织遍布全身，故淋巴瘤可发生在全身的任何部位。无痛性、进行性淋巴结肿大和局部肿块是其特殊性临床表现，同时可有相应器官的压迫症状。当淋巴瘤侵犯血液或骨髓就会形成淋巴瘤白血病。原发于脾和肝的淋巴瘤较少见，但在病程中侵犯脾和肝则常见，尤以脾受累更为多见。肝的病变系由脾脏通过静脉播散而来的。肝、脾肿大和黄疽为常见症状。少数病人发生门脉高压，酷似肝硬化，以此对患者的脾大、腹水、肝功能损伤给予足够的解释。　　同意诸位医师意见，建议淋巴结活检明确诊断。在治疗方面，以对症加强保肝为主，目前肝功恢复不好，与原发病未控制有直接关系。
【讨论】 　　(l)详细问痫史、努力争取患者的配合十分重要。此患者有非何杰金淋巴瘤病史，在最初问诊时没有提供，造成诊断的困难。　　(2)非何杰金淋巴瘤可发生在全身的任何部位，表现出不同的临床症状，有一定差异。　　(3)非何杰金淋巴瘤可侵犯肝脏，临床以肝、脾肿大和黄疸为常见症状。少数病人发生门脉高压，酷似肝硬化。