主诉

男性，26岁，体质量110kg
因“咳嗽、咳痰、咯血1d”入院。伴有夜间盗汗，咯血2次，总出血量约10ml。

既往史

否认肝病病史、酗酒史。

查体

体型消瘦，右上肺呼吸音粗，余肺呼吸音低，余查体无特殊。

辅助检查

门诊胸部CT提示：右上肺继发性肺结核并空洞形成，右侧胸膜局限性增厚；痰涂片抗酸染色二次均阴性。

诊治经过

予以HRZE（H：INH异烟肼，R：RFP利福平，Z：PZA吡嗪酰胺，E：EMB乙胺丁醇，其中INH、RFP为静脉给药）方案抗结核治疗。用药前肝功能正常，用药1d后肝功能：ALT、AST正常，TBil42.4mmol/L，IBil32.1mmol/L，DBil10.3mmol/L；血常规：血小板（PLT）121×109/L，嗜酸性粒细胞百分比（EOS%）3.6%；凝血功能正常，HBsAg、抗甲型肝炎病毒IgM抗体（HAV-IgM）、抗HCV、抗戊型肝炎病毒IgM抗体（HEV-IgM）、抗巨细胞病毒IgM抗体（CMV-IgM）及抗EB病毒IgM抗体（EBV-IgM）检查均阴性，自身免疫性肝炎抗体阴性。腹部B超：肝脏未见异常，脾脏不大，无胆道结石、胆管扩张改变；心脏B超：未见心脏增大、室壁运动减低等。停用抗结核药物，保肝（葡醛内酯、金酸萍、舒肝宁）治疗2d后复查肝功能正常。再次加用HRZE方案抗结核治疗，用药1周后复查肝功能正常，尿酸537.6μmol/L，血常规无异常。患者出院后继续采用HRZE方案抗结核治疗，同时葡醛内酯预防性保肝，别嘌醇降血尿酸。用药28d，患者出现发热、乏力、咳嗽，伴有厌油、恶心、纳差，无咯血、呕吐、黄疸、腹痛情况。在当地卫生院予头孢哌酮钠、左氧氟沙星静点，双氯芬酸钠栓降温治疗，同时继续抗结核治疗。5d后发热症状控制，厌油、恶心、纳差、呕吐加重，出现皮肤黄染、尿黄，复查肝功能：ALT1958.2U/L，AST180.3U/L，TBil195.20μmol/L，DBil187.10μmol/L。以“药物性肝炎”收入院，查体：体质量105kg，皮肤巩膜重度黄染。血常规：白细胞15.6×109/L，PLT123×109/L，EOS%4.4%；凝血功能：凝血酶原时间36.5s，凝血酶时间16.6s，纤维蛋白原159mg/ml，国际标准化比值（INR）3.20，凝血酶原活动度（PTA）27%。立即停用所有口服药物，积极保肝退黄、解毒（还原性谷胱甘肽、门冬氨酸鸟氨酸、舒肝宁、多稀磷脂酰胆碱、苦参碱）治疗，期间检查HBsAg、HAV-IgM、抗HCV、HEV-IgM、CMV-IgM及EBV-IgM均阴性，人类免疫缺陷病毒、梅毒螺旋体ＩｇＭ抗体阴性。治疗2d后，复查肝功能：ALT1667U/L，AST1391.9U/L，ALP248U/L，TBil270.2μmol/L，DBil221.4μmol/L，IBil48.8μmol/L，总胆汁酸113.99μmol/L，胆碱酯酶3.70KU/L。患者有严重纳差、乏力表现。考虑急性肝衰竭，转省医院治疗。患者在转院过程中出现肝性脑病，并发缺血缺氧性脑水肿，入省医院第一天签字出院，返家途中死亡。最后一次肝功能检查：ALT2403U/L，AST838U/L，ALP220U/L，TBil365.3μmol/L，DBil171μmol/L，IBil194.3μmol/L，血氨447.10μmol/L。出院诊断：药物性肝损伤，急性肝衰竭，肝性脑病，肺结核。

诊断结果

继发性肺结核并咯血。

【家族史】 患者父亲有结核病史。