主诉

患者女性，55岁，
因“反复四肢多关节肿痛12年”于2015年4月入院。

现病史

2003年曾于外院诊断“类风湿关节炎”，予强的松、甲氨蝶呤、氯喹治疗2年余，效果欠佳，后自行停口服药物，长期予针灸及外用膏药对症处理。2011年1月因反复肝功能异常，行肝穿刺病理检查，提示:内见约6～7个肝小叶结构，穿刺边缘小叶结构较紊乱。肝细胞轻度肿胀变性;小叶内见散在炎性细胞浸润;少数汇管区扩大，肝细胞呈单个或小簇状碎屑样坏死，炎性细胞向小叶内延伸形成桥接坏死。未见以“肝腺泡Ⅲ带为主的融合灶”为特点的药物性肝损伤病理表现，故排除药物性肝损伤。上腹部CT增强示:肝硬化，脾肿大;门静脉高压，胃底及食管下段静脉曲张。诊断为“自身免疫性肝炎后肝硬化”。

既往史

追问病史，该患者使用强的松、甲氨蝶呤、氯喹药物治疗期间未发现肝功能异常，自行停用药物多年平素体检也未发现肝功能异常。予熊去氧胆酸、谷胱甘肽等治疗，不规则服用强的松，关节肿痛反复，逐渐出现关节畸形。

查体

双手第三近端指间关节、腕关节、双膝关节肿痛，双肘关节屈伸不利。查体:肝脏阳性，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。双手第三近端指间关节S+T+，双膝关节S+T+，双肘关节S-T+，双肘关节成角畸形。否认饮酒、血吸虫感染、病毒性肝炎史。

辅助检查

类风湿因子1370．00IU/ml(＜20IU/ml)，抗环瓜氨酸肽802．9RU/ml(＜20RU/ml)，T-spot阴性。肝功能检查示:ALT79U/L，AST54U/L，ALP240U/L，GGT142U/L，TBil20.0μmol/L，DBil4．9μmol/L，IBil15．1μmol/L;Glo40．4g/L。CRP5．9mg/L(0～8mg/L)，红细胞沉降率49mm/h(0～20mm/h)。抗核抗体:颗粒型阳性(1∶100)。抗可溶性抗原(包括抗U1RNP、抗Sm、抗SSA、抗SSB、抗Scl-70、PM-SCL、抗Jo-1、着丝粒蛋白、增殖细胞核抗原、双链DNA、核小体、组蛋白、核糖P蛋白)、抗中性粒细胞胞浆抗体、肝病自身抗体(包括抗线粒体抗体M2亚型，肝细胞溶质抗原、肝肾微粒体抗体、可溶性/肝胰抗原)、人类白细胞抗原B27、肿瘤标志物、病毒性肝炎标志物(包括甲型肝炎抗体、乙型肝炎血清学标志物、丙型肝炎抗体、戊型肝炎抗体IgG及IgM、丁型肝炎抗体)均阴性。X片示:左侧尺、桡骨远端和前排腕骨及钩骨、第5掌管远端信号改变，左腕关节间隙狭窄伴信号异常，

初步诊断

考虑类风湿关节炎表现。

【病例分析】 本病例符合2009年美国风湿病学会制订的类风湿关节炎诊断标准，以及国际自身免疫性肝炎学术组1993年的自身免疫性肝炎诊断标准。诊断:(1)类风湿关节炎;(2)自身免疫性肝炎后肝硬化。因患者上腹部CT增强已提示存在肝硬化、胃底及食管下段静脉曲张，故根据《自身免疫性肝炎诊断和治疗共识(2015)》，并与患者沟通，签署治疗知情同意书。起始治疗给予小剂量**龙4mg，1次/d，抗TNF拮抗剂(益赛普)25mg，皮内注射，2次/周(从第16周开始，根据类风湿关节炎疾病活动度的减轻，每天注射25mg至观察结束)，熊去氧胆酸(因上述肝功能示胆红素正常，但ALP、GGT升高，提示有一定肝内胆汁淤积情况，故加用以利胆)、谷胱甘肽等保肝药物，随访1年，观察患者类风湿关节炎活动性指标［CRP、类风湿关节炎疾病活动度评价(DAS28)］及肝功能指标(ALT、AST、GGT、ALP、Glo)。在使用益赛普前，患者DAS28评分达5．9，处于高疾病活动度，肝功能ALT、AST、ALP、GGT、Glo水平均升高。在获得患者知情同意后，予**龙及益赛普作为起始治疗方案。在第12周时，患者四肢关节肿痛明显减轻，DAS28评分为3.2，并一直处于低疾病活动度。从第16周开始，患者DAS28评分为3.0。根据2013年欧洲风湿病防止联合会建议，所有类风湿关节炎患者的治疗应以达到缓解或低疾病活动度为目标，该患者已处于低疾病活动度，故已达标，且患者目前疼痛减轻，生活质量已得到改善。肝功能ALT(40U/L)、AST(42U/L)、ALP(159U/L)、GGT(70U/L)均较前得到有效改善，其中ALT、AST、ALP水平基本处于正常水平，并从第30周起，DAS28评分为3.2，类风湿关节炎尚处于低疾病活动度，患者**龙的剂量逐渐开始减量至停药。近1年治疗过程中，未发生感染情况。由此可见，该方案有效控制了类风湿关节炎的疾病活动度，并具有一定的安全性。同时，在治疗自身免疫性肝炎方面，患者肝功能得到有效改善，处于稳定水平，但Glo水平未见明显变化。