主诉

男，62岁
女，78岁
于2012年10月18日以“腰部及双髋部疼痛1年加重1周”为主诉收住西安市中医医院骨科。
于2012年4月26日以“腰背部疼痛伴胸胁部疼痛半年加重1周”为主诉入住西安市中医医院骨科。

现病史

患者于1年前无明显原因出现腰部疼痛，起初未重视，后逐渐伴随右髋部疼痛，曾在当地县医院就诊拍腰椎X线片，未见明显异常，经过外贴膏药并休息后症状可缓解。1周前因劳累后腰部疼痛加重，且伴随双侧髋部疼痛，以右髋部为主，行走困难，精神差。
患者于半年前因挂窗帘时不慎扭伤腰部出现腰背部疼痛，在咸阳某医院就诊，摄全脊柱MRI提示颈椎C5～6，C6～7椎间盘突出，T10、L1椎体压缩骨折，按照老年性骨质疏松给予“密盖息”肌肉注射40U，隔日1次，碳酸钙D3口服600mg，1次/d，阿法迪三口服0．25μg，2次/d。经过治疗疼痛减轻，后给予胸腰椎外固定支具固定，1周前无明显原因腰背部疼痛加重伴胸胁部疼痛，入住我科。

既往史

有痛风病史2年，自服“别嘌醇片”有效。
2002年在外院行“直肠癌切除造瘘手术”。

个人史

否认高血压、糖尿病史。
否认高血压、糖尿病史。

查体

身高175cm(既往身高180cm)，体重60kg(既往体重70kg)，艰难步态，搀扶入病房，贫血貌，腰骶部压痛(+)，双髋关节活动受限，双侧“4”字征(+)，下肢肌力4级，肌张力正常。
身高155cm，体重50kg，抬入病房，胸廓无畸形，胸廓压痛(+)，腰椎压痛(+)，双髋关节活动基本正常，下肢肌力5级，肌张力正常。

辅助检查

做胸椎、腰椎、髋关节MRI提示胸椎、腰椎及股骨骨髓信号弥漫性改变，发生溶骨性破坏，局部骨质破坏、中断，伴胸腰椎不均匀骨质疏松(见图1)。双能X线吸收测量骨密度提示腰椎t值为－3．8，髋部t值为－2．9。入院常规检查:血常规提示红细胞2．62×1012/L(参考值3．5×1012～5．5×1012/L)，血红蛋白90g/L(参考值110～160g/L)，血小板141．4×109/L(参考值100～300/L)，淋巴细胞比率48．04%(参考值20%～40%)，尿常规:潜血2+，肝功十项中总蛋白98．2g/L(参考值60～85g/L)，血清白蛋白24．8g/L(参考值30～55g/L)，血清尿酸558μmol/L(参考值125～410μmol/L)，血清钙3．1mmol/L(参考值2．0～2．9mmol/L)，血清钾3．32mmol/L(参考值3．5～5．7mmol/L)，血沉123mm/h(参考值0～15mm/h)。
入院后拍胸腰椎正侧位片提示胸腰椎骨质疏松并T10及L1椎体呈双凹征，DEXA骨密度提示腰椎t值为－4．0，实验室检查血常规提示红细胞3．14×1012/L，血红蛋白104g/L，血小板84×109/L，单核细胞比率14．5%(参考值3%～12%)，尿常规未见异常，肝功十项中血清碱性磷酸酶正常93U/L(参考值12～150U/L)，血清总蛋白92．5g/L，白蛋白34．4g/L，血清尿素18．66mmol/L，血清钙2．3mmol/L，血清磷1．3mmol/L(参考值0．8～1．5mmol/L)，肿瘤标志物铁蛋白大于2000ng/mL(参考值11～306．8ng/mL)，血沉67mm/h。

诊治经过

给予碳酸钙D3口服600mg，1次/d，骨化三醇胶丸0．25μg，2次/d，依降钙素注射液(斯迪诺)10U，肌肉注射隔日1次。经过治疗1周症状未减轻，复查肾功六项血清尿酸升高751μmol/L，尿素22．21mmol/L(参考值2．5～8．2mmol/L)，肌酐252μmol/L(参考值44～124μmol/L)，血清钾3．41mmol/L，血清钙3．10mmol/L，内生肌酐清除率32．03mL/mi(参考值82～125mL/min)，尿蛋白定量555mg/24h(参考值28～140mg/24h)，停服钙尔奇D及骨化三醇，改依降钙素注射液为10U，每日1次，使用自制中药“降氮排毒液”直肠滴注，继续治疗4d复查肝功:总蛋白90．5g/L，白蛋白20．9g/L，尿素14．27mmol/L，肌酐179μmol/L，尿酸308μmol/L，内生肌酐清除率58．44mL/min，尿蛋白983．37mg/24h。转入肾病科治疗3d后行骨髓穿刺确诊为“多发性骨髓瘤Ⅲ期B”(见图2)。转入西安市中心医院血液病科继续治疗。给予调节免疫、支持对症治疗及VAD方案化疗。全身化疗治疗29d后病情恶化，出现自发性肋骨骨折，吸入性肺炎，多脏器功能衰竭，经抢救无效死亡。
按照老年性骨质疏松给予碳酸钙D3口服600mg，1次/d，骨化三醇0．5μg，1次/d，依降钙素注射液肌肉注射10U，隔日1次，并静脉点滴伊班膦酸钠(艾本)2mg/次。治疗后腰背部疼痛略有减轻，10d后复查血常规、肝功、肾功、电解质未见明显改变，血沉57mm/h，但全身骨痛再次加重，前往西安市中心医院做同位素骨扫描提示胸骨，T8、T9、T10、L3椎体可见核素浓集灶，多个肋骨可见较规则“串珠样”核素增高灶。考虑多发性骨病变，建议CT及骨髓穿刺明确诊断。但家属因个人原因暂时未做，出院后继续应用伊班膦酸钠静脉点滴2mg，每月1次，使用两次后疼痛可缓解，再未继续治疗用药。于2013年3月无明显原因出现便血，在咸阳某医院消化科住院，做直肠镜及胃镜检查未见异常，后经骨髓穿刺确诊多发性骨髓瘤，建议转血液科继续治疗，患者拒绝进一步检查及治疗，自动出院，出院后在当地医院口服药物并静脉点滴止血药，后便血消失，但一直全身骨痛并乏力，很少能够下地独自行走，靠“氨芬**”等镇痛药维持。于2014年4月5日昏迷，经抢救无效死亡。

诊断结果

骨质疏松，腰椎压缩骨折，股骨头无菌性坏死，痛风性肾病，肾性贫血。

【病例一】
【家族史】 否认家族遗传病史。
否认家族遗传病史。
【例二】