主诉

患者武××，女，45岁。
因乏力、食欲不振9天、肝功异常5天入院。

现病史

患者于9天前感乏力、食欲不振，无恶心、呕吐，5天前在当地医院就诊查肝功ALT1860U/Lo服用保肝药物效果欠佳，于2003年6月17日入院。自发病以来无发热、寒颤、皮肤黄、尿黄、皮肤瘙痒、牙龈出血等。

既往史

既往体健，无手术、外伤史，无输血史，无肝病家族史，未接种过乙肝疫苗。无烟酒嗜好。

查体

T：36.3℃，P：71次/分，R：20次/分，BP：13/8mmHg
入院时kPa，精神较弱，神志清楚。无明显贫血貌，皮肤、巩膜无黄染，全身皮肤未见出血点、淤斑，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及。胸骨无压痛，心、肺未见异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脏未及，脾肋下2.5cm，质软，肝区叩痛(+)，移动性浊音（一），双下肢无浮肿，正常生理反射存在，病理反射未引出。

初步诊断

急性无黄疸型病毒性肝炎

【处理】 　　第一次查房　　（一）住院医师本病例入院诊断：病毒性肝炎，急性，无黄疸型，诊断依据：①急性起病，有消化道症状；②有肝区叩痛；③实验室检查有肝功能异常。　　入院检查：VVBC27.8×109/L．HB129g/L，PLT83×109/L，淋巴细胞绝对值13.38×109/L，中性粒细胞绝对值3.42×109/L，单核细胞绝对值8.9×109/L，嗜酸性粒细胞绝对值0.22×109/L，异型淋巴细胞绝对值5.07×109/L，淋巴细胞48.1%，单核细胞32%，中性粒细胞12.3%。治疗上给予甘利欣、维生素，保肝治疗。同时完善肝炎病毒学指标、肝功能及有关的辅助检查。　　（二）主治医师根据患者的症状、体征及肝功能异常应考虑急性无黄疸型肝炎。但患者年龄较大，急性肝炎相对较少，体征并不典型。入院后的化验昱示白细胞水平高，而中性粒细胞不高，淋巴细胞增高，异型淋巴细胞增高。此患者自发病以来无发热，入院体检未发现感染的证据，如此的血象无法用肝炎解释，需要复查。对此患者从病史上应再次询问缓慢起病或急性起病；起病的症状如低热、紫癜、黏膜出血、骨痛等；近期服药情况；工作环境及职业，尤其有无射线接触史或化学药物。诊断方面还需进一步做全面的肝功能及肝损伤的病原学检查。同意目前治疗及检验方案。　　（三）主任医师同意主治医师意见。患者白细胞水平明显偏高，中性粒细胞不高，淋巴细胞水平较高，特别是异型淋巴细胞数量增加明显，查体可见脾脏增大，诊断需要注意鉴别传染性单核细胞增多症和血液系统疾病。传染性单核细胞增多症常见于EB病毒感染，有发热、全身淋巴结肿大，也町见肝、脾肿大，血清嗜异体凝集试验阳性，血象中出现异形淋巴细胞。该患者没有发热现象，查体未见全身淋巴结肿大，目前不支持传染性单核细胞增多症的诊断。可继续注意查血涂片观察细胞形态。　　三、第二次查屠　　（一）住院医师按上级医师嘱再次询问病史如下：患者平素体健，无发热感觉但也从未测试体温，仅近期感乏力。未发现紫癜、黏膜幽血、骨痛等。患者无职业，做一般家务，无射线接触史或化学药物，长期服用避孕药，近期无特殊服药情况。入院后经保肝治疗患者消化道症状有所改善。入院后再次复查血常规：WBC23.3×l09/L，PLT77×109/L，淋巴细胞绝对值13.12×109/L中性粒细胞绝对值2.12×109/L，单核细胞绝对值6.3×109/L，嗜酸性粒细胞绝对值0.26×109/L，异型淋巴细胞绝对值5.53×109/1，淋巴细胞56.3%，单核细胞27%，中性粒细胞9%。复查肝功AIT210U/L，AST56U/L.，TBIL15.06t上mol/L。HBV、HCV、HDV、HEV、CMV、EBV病原标记均为（一），AFP正常。自身抗体（一）。ECC:窦性心律，Ⅱ导、avF、V4-V6T波低平，Ⅲ导T波倒置。B超：脾脏肋下4.Ocm，长12.6cm，PV0.8cm，肝脏、胰腺、肾脏形态基本正常。昨日出现右下肢疼痛，对症治疗效果欠佳，血涂片检查可见幼稚细胞，诊断考虑血液系统疾病可能性大。　　（二）主治医师患者入院时曾考虑急性无黄疸性肝炎，但血象改变无法以肝炎解释。从入院后复查根据：①患者进行性的血象改变无法以肝炎解释；②未发现嗜肝及非嗜肝病原；③消化道症状并非肝炎的特异症状；④检查血涂片，结果可见幼稚细胞，基本可排除病毒性肝炎。考虑血液系统疾病可能性大。入院后第四日出现右下肢疼痛，夜间明显，关节处未见红肿现象，活动不受限。是否行骨髓穿刺，请上级医师决定。　　（三）主任医师同意主治医师意见。诊断可以除外病毒性肝炎及传染性单核细胞增多症。右下肢疼痛，应追问病史是否有外伤情况，进行X线检查。血象异常，末梢血中可见幼稚细胞，具有骨髓穿刺的适应证，应尽快进行。　　四、第三次查厉　　（一）住院医师入院后第四天行骨穿术，骨穿报告：骨髓增生极度活跃，原幼淋巴细胞为主，占89%，细胞大小不等，以大为主，M4.5%，E6.5%，M:E0.69:1，核大．染色细质均匀，核膜厚，偶有切迹可核仁明显，多一个。胞浆量少呈淡紫色。粒红两系各阶段少见，巨核细胞及血小板少见。POX(-)诊断：ALL-L2。　　（二）主治医师典型的急性白血病的症状：首发症状多为贫血并逐渐加重，发热（低热由白血病引起，高热为继发感染所致），出血（可发生在身体的各个部位），白血病浸润器官和组织可引起肝、脾和淋巴结肿大，胸骨压痛和骨关节疼痛，牙龈增生和皮肤损害。血象大部分病人表现为贫血，多数血小板计数减少，白细胞计数变化不一，部分增高者可达100×109/L以上，也有部分开始发病时白细胞计数正常或