开眼了，太好的病历分析了。

参 考 诊 断 患者肺部感染的病原菌是那种的可能性能大？ Kuritzkes医生（University of Colorado）：患者是院内感染肺炎，病菌不像结核，因为结核在2周内不可能吸收那么快；亦不像奴卡菌感染，因为病变太广泛；真菌的感染要考虑，涂片阴性不能除外，还需继续查痰和培养；多种细菌的混合感染可能性较大，因患者在肾移植后一直有用免疫抑制药物，现又有糖尿病，要考虑有MRSA和绿脓杆菌的感染，同时还可能有厌氧菌，经联合用抗生素后恢复显著。 Sanderson医生（London Edgware Community Hospital）：我同意Kuritzkes的意见，不是结核病，混合多种细菌感染的可能性最大，特别是MRSA因为患者有糖尿病，真菌感染亦要考虑。 张医生：我希望知道患者用了什么抗生素？ 王爱霞教授：开始用的是哌拉西林，头孢噻肟和氟康唑，3天后改为头孢哌酮/舒巴坦和甲基硝唑。全部病历记录都在，可以提问，我可帮助查找。 施医生：我们考虑是否有CMV的感染，在这基础上合并细菌性感染，因为肾移植患者由供肾者传染CMV的，就像骨髓移植的情况一样。 王爱霞教授：患者抗CMV抗体IgG 1:128,CMV IgM抗体（-）。 Bradley医生：能否告诉我们痰培养的结果。 王爱霞教授：现在先讨论感染的病原，培养结果最后会公布的。 李医生：诊断院内获得性肺炎是肯定的，因为患者在住院后发生的，两个医院共住院已近3个月，根据国内医院感染病原学调查，以绿脓杆菌和MRSA最多见，患者肾移植很顺利，且恢复很好，第一次出院时尿量和肾功能均接近正常，糖尿病可能和用激素有关，但激素用量并不大，出现如此重的糖尿病酸中毒，可能患者有糖尿病的遗传因素。在肾移植和糖尿病的基础上再感染肺炎，病情较重，病变进展快，短期内出现空洞。病原仍以细菌及真菌混合感染的可能性大。治疗要兼顾革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌，可以考虑用广谱抗生素，如泰能或头孢他啶，要照顾肾功能因此不能用氨基糖苷类，万古霉素亦不合适。住院后已用3天氟康唑，多次痰查真菌未见菌丝，真菌感染可能性相对小些。用头孢哌酮/舒巴坦及甲基硝唑后有好转，建议用药时间稍长些以免反复。 孙医生：患者免疫功能很差肺炎又那么严重，能否用些提高免疫功能的药物来加强之？ 王爱霞教授：这问题请Bradley医生回答，他是免疫方面的专家。 Bradley医生：我看患者不会愿意，他肯定不想用提高自身机体的免疫力而牺牲他的移植肾，代价太大。他在用免疫抑制药，减少排异，如加用免疫增强剂势必加重对移植肾的排异。 蔡柏蔷医生：本例是在肾移植后3个月出现发热，咳嗽，多痰和肺部阴影。患者在肾移植后为防止排异反应一直在用依木兰，环孢菌素A，强的松等免疫抑制药。我们总结了90年代北京协和医院100例肾移植患者，发现有21例合并肺部感染，21例大部分是在移植后1-6个月。据文献报道肾移植后引起肺炎的原因常为：（1）肾移植前已潜伏存在的感染；（2）免疫抑制剂使用后出现的；（3）术后的肺部机会性感染 致病原菌方面第一个月常见有：结核杆菌，巨细胞病毒，真菌，和各种院内感染的病菌包括绿脓杆菌，肺炎克雷白菌和MRSA等。第二个月常见的病原菌有：卡氏肺孢子虫，CMV，真菌，结核杆菌和奴卡菌。6个月后也可有：肺炎链球菌，军团菌，CMV和真菌等。 由于肾移植患者用了环孢菌素A，而环孢菌素A主要通过抑制T淋巴细胞的活性来预防排异，在应用该药后产生的免疫受损与AIDS很相似，因此并发的肺炎比正常人要严重。 本例肾移植后合并肺部感染进展快，有多个空洞，在培养结果报告前，根据临床经验选用了头孢哌酮加舒巴坦和甲基硝唑，患者用药后体温很快下降，一般情况改善、胸片肺部阴影和空洞明显吸收，最后康复出院，说明选择的抗生素是合适的。 陈民钧教授：我们取痰先用沙堡培养基内加氯霉素培养，结果无细菌生长，因培养基主要分离真菌，培养阴性说明无真菌，然后用沙堡培养基去氯霉素再取痰培养，有细菌生长，是抗酸杆菌，取菌落作涂片，用盐酸脱色，如为结核杆菌，应阳性，但患者的结果是阴性，故亦非结核杆菌，用硫酸脱色显阳性，说明可能是奴卡菌，再作生化反应证实为奴卡菌。患者先后6次痰培养均为奴卡菌，从其治疗反应来看经用第三代头孢菌素头孢哌酮/舒巴坦和甲基硝唑后恢复良好，热退，除血白细胞22 x 109/L,中性0.86，稍高外，一般情况在逐渐好转。 王爱霞教授：本例是奴卡菌所致的严重肺炎，一般奴卡菌感染可用磺胺嘧啶，本例患者不合适，因为做过肾移植，肾功能较差，乃用头孢哌酮/舒巴坦疗效很明显，这类细菌感染不多见，但对免疫功能受损者要密切注意本菌引起的感染。