主诉

前年碰到一个60多岁的男性患者，
一次一老年患者
患者,男性,70多岁,
头痛一天，伴有发热38.5度，以及有上感症状。
以头晕原因待查收入院。
因"反应迟钝,小便失禁半月"入院,

现病史

患者第一次住北京协和医院是1998年6月9日至6月30日。患者于1997年4月感乏力、嗜睡去医院检查，发现血压180/100mmHg,血清尿素氮62mg/dl,肌酐8.4mg/dl,诊断慢性肾炎，尿毒症。开始用降压药和每天中药灌肠，但尿量逐渐减少，患者出现全身沲肿，腹腔透析进行二个后，6月9日转北京协和医院急诊进行同种异体肾移植，术后恢复良好，患者术后一直在用依木兰0.1g/d,强的松20mg/d,环孢素A8mg/kg.d,血压维持在140-160/90-100mmHg,尿量在2500ml/d,BUN28mg/dl,Cr0.9mg/dl,患者于1998年6月30日出院。第二次住院是从1998年9月7日至9月23日。患者自出院后在北京工人疗养院治疗，继续服用依木兰，强的松和环孢素A,另有降压药等，血压平稳。1998年7月患者感口渴，多尿和乏力，检测空腹血糖223mg/dl,餐后二小时血糖485mg/dl,开始用糖适平，空腹血糖控制在100-130mg/dl,1998年8月患者有咳嗽，咳黄痰，无胸痛，不发热，痰中不带血。4天后开始发热、恶心、呕吐，血糖上升至501mg/dl,尿中出现酮体，诊断糖尿病酸中毒，乃用胰岛素。糖尿病和酸中毒被控制，但发热、咳嗽不见好转，8月19日体温上升至39摄氏度，临床症状加重，胸片显示双肺症状阴影，第一次痰培养为绿脓杆菌，8月24月胸片显示两肺蜂窝状空洞样病变，患者于9月7日第二次转入北京协和医院RCU.体检：高热重病容，神清，轻度紫绀，血压120/80mmHg,体温37.4--39.9摄氏度，脉搏100/分，双肺散在湿啰音，心律100/分，腹软，肝脾未及。

既往史

既往体健，
有脑梗死史.

查体

高级中枢正常，咽反射弱，悬雍垂偏一侧，伸舌不偏，余颅神经检查均正常，同侧上肢上抬无力（说白了不能支棱者脖子摸到自己的后脑勺），另一侧稍有无力，双下肢运动正常，肌张力腱反射均正常，病理征阴性，脑膜**征阴性。要命的是喉镜检查示同一侧声带麻痹。
神情语利，要命的是神经科查体全部OK，但是喝水就呛的，那叫一个呛啊。内科查体双肺有些细小水泡音。别的也没有什么。当时回来就纳闷了，这咽反射软腭反射都好，她怎么就这么呛呢？！
也注意了神经系统（职业习惯），无脑膜**征等其他神经系统体征。
患者就只有轻微的头晕，神经科查体也没有阳性体征，
反应迟钝,右侧轻瘫阳性,余无明显阳性体征.俺当时也未急诊查头颅CT,开了一些活血的药,并开出头颅MRI,2天后头颅MRI回报:左侧硬膜下亚急性血肿,中线结构明显右移.马上查了头颅CT,转脑外科手术了

辅助检查

患者第一次住北京协和医院是1998年6月9日至6月30日。患者于1997年4月感乏力、嗜睡去医院检查，发现血压180/100mmHg,血清尿素氮62mg/dl,肌酐8.4mg/dl,诊断慢性肾炎，尿毒症。开始用降压药和每天中药灌肠，但尿量逐渐减少，患者出现全身沲肿，腹腔透析进行二个后，6月9日转北京协和医院急诊进行同种异体肾移植，术后恢复良好，患者术后一直在用依木兰0.1g/d,强的松20mg/d,环孢素A8mg/kg.d,血压维持在140-160/90-100mmHg,尿量在2500ml/d,BUN28mg/dl,Cr0.9mg/dl,患者于1998年6月30日出院。第二次住院是从1998年9月7日至9月23日。患者自出院后在北京工人疗养院治疗，继续服用依木兰，强的松和环孢素A,另有降压药等，血压平稳。1998年7月患者感口渴，多尿和乏力，检测空腹血糖223mg/dl,餐后二小时血糖485mg/dl,开始用糖适平，空腹血糖控制在100-130mg/dl,1998年8月患者有咳嗽，咳黄痰，无胸痛，不发热，痰中不带血。4天后开始发热、恶心、呕吐，血糖上升至501mg/dl,尿中出现酮体，诊断糖尿病酸中毒，乃用胰岛素。糖尿病和酸中毒被控制，但发热、咳嗽不见好转，8月19日体温上升至39摄氏度，临床症状加重，胸片显示双肺症状阴影，第一次痰培养为绿脓杆菌，8月24月胸片显示两肺蜂窝状空洞样病变，患者于9月7日第二次转入北京协和医院RCU.体检：高热重病容，神清，轻度紫绀，血压120/80mmHg,体温37.4--39.9摄氏度，脉搏100/分，双肺散在湿啰音，心律100/分，腹软，肝脾未及。

诊治经过

当时就考虑是脑供血不足，给予血塞通0.5用之，下午做了个CT。－－－右侧颞叶脑出血量约5ML！怕怕！ 病例8

诊断结果

双侧面神经炎
俺基本排除了前面的诊断，并且很有把握的定位于9、10、11颅神经，典型的颈静脉孔综合征，毫不犹豫的收入病房，然后给上级汇报，开始狂查一气，包括鼻咽部、颅底、甲状腺、肺尖等等，都没问题，同时考虑炎症可能性大，给了点激素，幸亏激素还没起作用的时候，患者症状逐渐加重，并且累及对侧，我已身陷其中，百思不得其解，后来二线再查房的时候发现患者说着说着没声音了，打了一支新斯地明，改善了。
一做头颅CT，怀疑颅内多发转移瘤，再查胸片，肺部块影：肺癌。
给了个上感诊断，
追问病史,一月前有跌倒,臀部着地史,可能是硬膜下血肿的诱因吧.好险,该患者入院情况还可,都自行行走,要是突然脑疝了,肯定是一件医疗**.

【分析】 本例的一点教训，对于头面部或胸腰际不明的剧痛，应想到疱病毒疹感染的可能，可在疱疹出现前疼痛。 病例2
令我懊恼不已。关键问题忽视了对侧的轻微症状，而且再辅助检查没有发现异常后，没能及时调整思路。所以我倒建议再诊断Vernet综合征的时候，可能须与重征肌无力鉴别诊断。 病例3
从此以后，经我手的病人，无论贫富贵贱，都按常规来，该花的钱不能少，该做的检查（比如腰穿、骨穿等有创检查）不能缺。 病例4
这个寓言对于我的意义在于：正确的认识药物及其合理使用，药不是万能的，但没有药是万万不能的。 病例5
老年人小量出血，头痛不是很明显，早期也可以没有脑膜**征，很容易漏诊。有时候完善辅检还是很有必要。去年在省城进修。门诊碰到一50多岁男性患者。主诉头晕三天，头痛不明显。非常仔细查体无定位体征，当时印象脑供血不足。保险起见查头颅CT，结果桥脑比较大的出血。再次提醒无定位体征时不要太自信，必要的检查还是很重要的。 病例6
【卡马西平药物毒性】 平时喜欢用卡马西平，尤其是各种神经痛，看了pgh0924的帖子，有些后怕，以后脑子里要多根弦了1.俺在基层医院挂职锻炼期间，有哥们和我讨论上消化道大出血后病人的精神异常，俺听得新鲜，也没当回事。后来那哥们又管了一个上消化道出血的民工，老板很抠，不愿意多出钱，被俺们教育了一番，最后还是只交纳有限的费用。我那哥们只能省着点用，甲氢眯胍代替洛塞克，后来俺们的上司还觉得不够又把剂量翻一翻。2.最终病人出院了，千恩万谢。第二日上午，病人又被几个工友架来了，见人就骂，有攻击倾向，整个一精神分裂。后来问他的工友说回去的当天下午就成这样了，赶紧送来。3.亏了那老主任行走江湖多年，说赶紧送精神病院，后来过了几天好了。我们小年轻还想；发现了上消化道出血的罕见并发症。4.再后来大城市支教的消化科教授来了，听完病例就说，看看药物说明书吧，过量的甲氢眯胍能引起精神异常，虽然那例病人用量在正常范围，但个体的差异可能会导致宜感性。
【处理】 对症处理。下班休息。第三天回病房，同事告知该患者住在科内，查了头颅CT示 ，当时冷汗直冒，也庆幸没有严重后果。
【讨论】 对有神经系统症状体征的患者,应及时查头颅CT以明确颅内病情.对反应迟钝,小便失禁的老年人,因想到硬膜下血肿的可能.还要想到脑转移癌.