主诉

患者男性，23岁，牧民，蒙古族。
因间断“发热、乏力、头晕、紫癜5个月、眼黄半个月”于2004年4月15日入院。

现病史

该患者于5个月前开始无明显诱因出现发热，体温在38℃~38.6℃之间，无畏寒、寒颤。自觉乏力，头晕，全身皮肤出现紫癜，无其他症状。当地医院查肝功能异常，乙肝病毒标志物阳性，B超提示肝大、脾大，血常规提示贫血，诊断为“乙肝合并脾功能亢进”，给予对症、保肝、降酶治疗。病情仍有波动占于2周前因劳累再次出现已上症状，伴眼黄、尿黄、腹胀，无右上腹痛，无灰白便及皮肤瘙痒，明显消瘦，遂来我院治疗。否认其他病史，否认乙肝病人密切接触史及乙肝家族史，否认毒性物质接触史，否认大量饮酒史。

查体

T：39.2℃，P：96次/分，R：24次/分，BP：12/8mmHg
kPa，神志清，精神差，营养较差，皮肤、巩膜中度黄染，全身皮肤可见散在紫癜，无肝脏、蜘蛛痣，右腋下淋巴结肿大，无粘连，活动佳。睑结膜及口唇苍白，颈软，心肺正常，腹平软，腹壁静脉无曲张，上腹部有轻度压痛、反跳痛，全腹未触及包块，肝肋下4.0cm，质地较硬，边缘钝，有匪痛及叩击痛，莫菲征阴性，脾大(肋下3.0cm)，无压痛，移动性浊音阳性。肠呜音正常，双下肢轻度水肿，未引出病理反射。

辅助检查

血常规：WBC2.7×109/L，N52%，L41%，RBC2.98×1012/L，Hb86g/L，异型淋巴细胞占7%，PLT46×109/L；尿常规、便常规：正常；肝功能：ALT102U/L，AST94U/L，GCT70U/L,TP60g/L,ALB28g/L,TBIL82.4umol/L,DBIL49.1umol/L,CHE3200U/L,NH335mmol/L;AFP20ng/ml;PTA560-/o;CH01.87mmol/L,TG0.36mmol/L;HBV-M:HBSAg、抗-HBc、抗一HBe均阳性；甲肝、丙肝、丁肝、戊肝病原学均阴性；心电图和胸片均无异常；B超：肝大，右斜j径14.8cm，形态正常，表面不平，肝实质回声增强、粗糙，肝静脉显示不清，门静脉内径1.2cm，脾厚4.8cm，肋下3.0cm，脾静脉0.6cm，胆囊壁毛糙，肝前及腹腔可见无回声液性暗区。

初步诊断

诊治结局及随访　　患者半年后死亡，经尸检再次证实为恶性组织细胞病。

【处理】 　　二、第一次查厉　　（一）住院医师根据患者病吏、症状、体征及辅助检查资料，目前诊断“病毒性肝炎、乙型、活动性肝硬化并发脾功能亢进及自发性腹膜炎”o依据为患者有乏力，纳差，尿黄及巩膜黄染，肝大，脾大，肝区有压痛及叩痛，上腹部有压痛，移动性浊音阳性，双下肢水肿，肝功异常，白球蛋白比例倒置，乙肝病原学指标阳性，贫血明显。B超亦支持肝硬化诊断，至于紫癜与脾功能亢进及血小板低下有关。发热由腹膜炎引起，但是存在几个疑问：①患者发病以来长期反复发热，以腹膜炎很难解释。②浅表淋巴结肿大，无法以乙肝和肝硬化解释。　　（二）主治医师该患者病史相对复杂，初始症状为发热，贫血，紫癜，肝功能改变，乙肝病原学指标阳性，血小板低，肝、脾肿大，并反复出现已上症状，曾以“乙肝”治疗效果不明显，目前诊断“病毒性肝炎，乙型，活动性肝硬化并发脾功能亢进及自发性腹膜炎”，但该患者没有一般肝硬化病人应有的肝脏、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、肝体积缩小、门静脉和脾静脉增宽，故肝硬化诊断缺乏充分的依据，虽然发热有腹水，腹部有轻度压痛，但腹水外观透明，蛋白及白细胞不高，培养待回报，结合抗炎治疗无效，可以排除腹膜炎诊断。此外，浅表淋巴结肿大及异型淋巴细胞升高也无法以单纯肝病解释。　　（三）副主任医师本病人有以下几个特点：①青年男性，牧民。②病程较长，症状反复出现。③其主要症状可归纳为两个方面：一是以贫血为主的如头晕、乏力。二是发热，黄疸，肝、脾肿大及胃肠道症状。④有出血倾向，如全身散在紫癜及淋巴结肿大。⑤除脾大、腹水、双下肢水肿外，肝硬化体征少。⑥辅助检查：血常规提示三系均减少，肝功能异常，白球蛋白比例倒置，乙肝病原学指标阳性。B超示：肝脏形态、回声有类肝硬化样改变。⑦保肝及抗感染治疗效果不明显，体温升高可自行缓解。诊断方面，同意主治医师意见，．肝硬化诊断依据不足，需进一步做肝病理及胃镜，了解食道及胃底静脉有无曲张来确定。腹膜炎可以排除。结合患者贫血，出血，淋巴结合肝、脾肿大等情况，我们还应考虑以下几种病的可能。⑧传染性单核细胞增多症，此病也表现发热，肝、脾及淋巴结肿大，胃肠道症状呵伴肝损伤，半数以上有咽峡炎，周围血液中可见淋巴细胞、白细胞显著升高，病程也有延至数月者，与本病例有较多相似之处，但是该患者无咽峡炎，病程近半年，但是单核细胞不高，故可能性不大。⑥流行性出血热。该病有高热，出血倾向，肾脏损伤，外周血液中可见异形淋巴细胞，可伴有肝损伤，但出血热有典型的病期经过，如发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期。本病例缺乏以上经过，且发病时间长，故不支持。⑥血液系统疾病，主要是恶性组织细胞病。本病例有发热，血常规示三系均减少，肝、脾肿大，发热，抗炎治疗无效。体温可自行缓解，应该考虑到恶性组织细胞病的可能。但因目前尚无组织学证据，应做骨穿后证实。此外应做EBV抗体，出血热抗体等检查。治疗方面可以停用抗生素，可以保肝对症观察治疗。　　（四）主任医师同意副主任医师对病情分析，本病例确实无法单纯以肝病解释，其症状、体征，辅助检查和病程经过比较符合恶性组织细胞病，至于乙肝病毒感染是存在的，需做HBV-DNA了解病毒**状况，不排除该患者在乙肝病毒携带状态下合并恶性组织细胞病或其他导致肝损伤的疾病。至于有无肝硬化需要做胃镜或肝病理确定。但患者凝血机能差，　　目前有出血倾向，故不遁合做肝穿，可以做胃镜了解食道及胃底静脉曲张情况来确定。此外，还需补充的是以下两种疾病的可能：①布氏杆菌病。此病可以长期发热，关节疼痛，多汗，肝、脾肿大，白细胞正常或减少，部分患者血小板减少及出现肝损害。本病人为牧民，经常接触各类牲畜，有感染布氏杆菌病机会，且症状、体征相近，但贫血不好解释。②伤寒。可以出现发热，肝、脾肿大，白细胞不高。可见玫瑰疹，也可出现肝损伤，但病程及热型不好解释。总之，本病例恶性组织细胞病可能性大。下一步需行补充检查：布氏杆菌病病原菌培养或血清学检查，肥达反应，细菌培养，胃镜检查c治疗方面应加强支持治疗，无其他补充。　　三、第二次查厉　　（一）住院医生该患者经保肝支持对症治疗，病情变化不明显，仍间断发热，体温达39.2C，查体无变化，辅助检查回报HBV-DNA阴性，肥达反应正常，布氏杆菌病IgM、IgG均阴性，抗-EBV阴性，出血热抗体阴性，腹水培养未发现细菌生长，胃镜检查结果食道及胃底静脉无曲张，骨髓检查仍待回报。（二）主治医师骨髓检查刚回报示：全片均可见到网状细胞，占24.6%；异常网状细胞8.4%，可见吞噬细胞现象，血小板很少，所以从骨髓检查结果看“恶性组织细胞病”诊断可以成立，但怎样解释肝功能的变化？　　（三）副主任医师根据本患者的临床表现及骨髓检查结果，恶性组织细胞病的诊断可以确立。典型的恶性组织细胞病有三大临床特征：①高热。发烧找不到感染灶，抗生素治疗无效，体温可自行下降。②肝、脾淋巴结肿大。③全血细胞减少。本例上述三大特点均存在，惟浅表淋巴结不大。据报道，恶性组织细胞病时全身淋巴结均可肿大。但往往深部淋巴结肿大多见。恶性组织细胞病可同时侵犯全身多个系统，也可以侵犯某一器官为主，故临床表现可不典型，表现各式各样，极易误诊，误诊率有报道高达63.9%o该病人推测是多系统侵犯，但以肝、脾为主，故肝功能损害明显。临床稍一疏忽，就会误诊为肝脏疾病。为提高对恶性组织细胞病的认识及诊断能力，请上级医师给我们讲讲恶性组织细胞病的诊断与鉴别诊断。　　（四）主任医师恶性组织细胞病，是单核一巨噬细胞系统异常增生的全身性疾病。因单核巨噬系统遍及全身，故恶性组织细胞病虽主要累及肝、脾、骨髓和淋巴结，但亦可不同程度地便犯全身其他器官和组织，因此临床表现常不典型。患者可因某一部位受累为主，致局部症状和体征尤为突出。如有以皮肤肿块、**结节、腹部肿块、肠梗阻、肠出血、肠穿孔、肢体瘫痪、大小便障碍、胸腹水、心包积液等为突出表现者。根据这些不典型的表现，很多学者提出了恶性组织细胞病的各种临床类型：普遍型、皮肤型、急腹症型、胃肠型、神经型、多发性浆膜炎型、白血病型及慢性复发型。尽管临床分型各异，但此病一般均具备发热，出血，肝、脾和淋巴结肿大，全血细胞减少及进行性衰竭等基本特征。上述分型仅是全身疾病的局部突出表现，因此对恶性组织细胞病应从整体上来认识。恶性组织细胞病的诊断主要依据骨髓或其他器官或组织穿刺和活检材料，发现异型的组织细胞增生而确立。但因恶性组织细胞病病灶分布极不均匀，故一次检查阴性不能排除本病。采取不同部位不同时期的反复多次检查可提高阳性检出率。少数病例即使反复多部位骨髓穿刺也无异常，而尸检证实为恶性组织细胞病。故强调实验室检查要结合临床，掌握恶性组织细胞病的基本临床特征，提高警惕，想方设法反复寻找实验室及病理组织学依据，是提高诊断正确率、减少误诊和漏诊的关键。　　本患者发热，肝、脾肿大五个月，有肝功熊损害，并有黄疸，乙肝病原学指标阳性，B超提示类肝硬化样改变，很容易引导医生做出乙肝及肝硬化的诊断。本例高热而无明确的感染病灶，白细胞不高，抗生素治疗无效及保肝治疗肝功能无显著好转不好以乙肝和肝硬化来解释。本病例有高热，黄疸，出血倾向，肝、脾肿大，全血细胞减少，抗感染治疗无效，应考虑到恶性组织细胞病的可能，骨髓穿刺结果证实了此诊断。而本病例乙肝病原学指标阳性只属病毒携带状态，且病毒无**，故肝损伤无法以乙肝解释。恶性组织细胞病一般起病急骤，病势险恶，进行性衰竭，病程一般不超过3~6个月。此病人五个月前即有发烧，肝、脾及淋巴结肿大，贫血，紫癜，病程符合。但恶性组织细胞病亦可为慢性型，少数病例病程可长达几年，十几年，甚至有几十年者，而本例属急性型。　　恶性组织细胞病应与反应性组织细胞增多症相鉴别。某些感染性疾病如布氏杆菌病、伤寒、流行性出血热、败血症、粟粒性结核、亚急性细菌性心内膜炎、疟疾、黑热病、传染性单核细胞增多症等，骨髓和淋巴结内均可出现较多的组织细胞和吞噬血细胞现象，与恶性组织细胞病在细胞形态上容易混淆，由于在预后、治疗上有原则性差异，必须慎重鉴别。恶性组织细胞病的组织细胞形态异常，反应性组织细胞增多症仍属正常或轻度畸形，细胞比较一致可资鉴别。中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)检测有助于两者的区别。组织细胞反应性增生NAP的阳性率及积分常明显增高；恶性组织细胞病不但明显低于正常人及感染，也明显低于再障、恶性淋巴瘤、急性白血病及某些恶性肿瘤。NAP检测方法简便易行，可疑病例可利用。但前者组织细胞形态异常，后者仍属正常或轻度畸形，细胞比较一致也可资鉴别。
【讨论】 　　无明显诱因的长期反复发热，尤其伴随肝、脾肿大，淋巴结肿大，肝损害的患者，应考虑恶性组织细胞病。