主诉

　　患者，男，75岁，

现病史

乏力、食欲不振六个月余，腹胀、双下肢水肿、尿黄、巩膜黄染一个月余，体重减轻7.5kg，外院磁共振提示：慢性胆囊炎，胆石症，肝肿大，少量腹水，右侧胸腔少量积液。曾用利尿剂，腹水和下肢水肿消失，但腹部进行性增大，于2003年8月14日入院。

既往史

既往有高血压、高血脂病史，无肝炎和血吸虫病史。

查体

神清，皮肤、巩膜轻度黄染，可见肝脏，无蜘蛛痣。浅表淋巴结无肿大，心肺大致正常。腹稍膨隆，无腹壁静脉怒张，无压痛，肝右肋下l0cm，剑突下9cm，边缘欠规则，质硬，表面凹凸不平，脾肋下未触及。肝上界位于右锁骨中线第五肋间，腹部移动性浊音阳性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，双下肢轻度水肿。

辅助检查

血、尿、便常规正常。血液生化：TBIL80.4tnnol/L，DBIL37.4trmol/L,IBIL43ymol/L,ALT29IU/L,AST69IU/L,GGT258IU/L,AKP632IU/L。’肾功能、电解质正常。Glu4.15mmol/L，TG3.12mmol/L，Tch9.0mmol/LoLDH187IU/L，CK32IU/L，肝炎病原学甲、乙，丙、丁、戊全部阴性。彩超：肝肿大，肝内回声增粗，胆囊结石，腹水。(2)原发性肝癌：患者年龄大，有消瘦，肝明显肿大，质硬，表面不平，AKP、rGT明显升高，虽然B超、MRI等未提示肝占位性病变，但仍不能排除弥漫型肝癌。入院后可进一步检查，必要时行肝穿刺术。　　(3)血液系统疾病：有消瘦，AKP明显升高，肝明显肿大，有腹水、肝功能受损，恶性淋巴瘤及恶性组织细胞病等血液系统疾病不能排除，必要时行骨穿检查。　　(4)自身免疫性疾病：可查自身抗体。目前诊断不明确，入院先予护肝、退黄、利尿等治疗，进一步行肝穿、骨穿等一系列检查以明确诊断。

【家族史】 家族史无特殊。
【处理】 　　（二）主治医师该患者目前诊断：黄疸、肝肿大原因待查。首先考虑原发性肝癌，因患者年龄大，有消瘦，肝明显肿大，质硬，表面不平，AKP、GCT明显升高，虽然B超、MRI等未提示肝占位性病变，但仍不能排除弥漫型肝癌，可行肝穿刺术检查。其次考虑血液系统疾病，有消瘦，AKP明显升高，肝明显肿大，有腹水、肝功能受损，乙肝两对半阴性，恶性淋巴瘤及恶性组织细胞病等血液系统疾病不能排除，必要时行骨穿检查。第三考虑肝结核，有乏力，食少，消瘦，肝肿大明显，肝功能异常，肝结核不能排除，但患者无发热、盗汗，无其他肝外结核病临床表现，依据不足，入院后予胸片等检查纵明确有无肺结核。第四考虑自身免疫性疾病，患者有肝肿大，肝功能异常，有无自身免疫性疾病，可查自身抗体。目前诊断不明确，待行肝穿、骨穿等检查以明确诊断。　　（三）副主任医师患者的特点为：老年男性患者，有消瘦，肝明显肿大，质硬，表面不平，出现腹水、胸水，肝功能示AKP、YGT明显升高，倾向于肝癌。但B超、MRI等未提示肝占位性病变，可行肝穿以协助诊断，必要时可行肝动脉造影以明确。该患者可排除肝炎病毒感染，但其他病毒如埃可病毒、CMV等亦会引起肝肿大应予以鉴别。代谢性疾病，如肝糖原累积症、血色病等，尚不像。有无自身免疫性疾病，可查自身抗体以明确。治疗上先予保肝、退黄、利尿、白蛋白支持等。　　（四）主任医师对于肝肿大，应从感染性及非感染性两个方面来考虑。从感染性方面讲：①病毒感染，该患者肝炎病毒感染可排除，其他病毒如埃可病毒、CMV等亦会引起肝肿大，可查病原以鉴别j②常见细菌感染，常见肝脓肿、胆道疾病如胆囊炎、胆石症亦会引起肝肿大，但该患者无肝内、外胆道扩张依据存在，不支持。③肝结核，可有不明原因发热、盗汗等表现，主要靠肝穿刺检查来鉴别。④梅毒，查问性病史、冶游史，梅毒患者肝内可有肉芽肿表现，经驱梅毒治疗后可形成瘢痕，需肝穿刺检查鉴别。⑤寄生虫病，如肝包虫病、囊虫病、日本血吸虫病等均可引起肝肿大。非感染性主要有：①代谢性疾病，如肝糖原累积症、脂肪肝、血色病等，该患者尚无依据。肝淀粉样变性可引起肝肿大、腹水、胸水等，不能排除，需行肝穿刺检查，但少见。②血液病，该患者血常规无异常发现，故不像血液病，是否为淋巴瘤浸润至肝脏，可做腹腔、纵隔淋巴结扫描等协助诊断。③结缔组织病，可做自身免疫学检查以协助诊断。该患者的特点为：肝功能异常以AKP、YGT升高为主，肝肿大明显，质地硬，倾向于肝脏肿瘤，虽B超未发现占位，可行肝穿以协助诊断，必要时可行肝动脉造影。　　诊疗建议：①予肝穿术做肝活组织检查及免疫组化协助诊断。②做MRCP查胆管癌、胆管炎。③腹腔纵隔淋巴结CT扫描查淋巴瘤。④做自身免疫学检测查自身免疫疾病。⑤查CMVlgM、IgG、CMV-DNA定量排除CMV感染引起的肝肿大。⑥做上消化道钡餐透视查胃十二指肠肿瘤。治疗上先予护肝、退黄、利尿等，待肝穿病理检查结果再决定进一步的诊治。　　三、第二次查厉　　（一）住院医师该患者经治疗后，现食欲、食量好转，基本恢复正常，无腹胀、腹痛、腹泻，仍轻度乏力，无发热。查体：神志清楚，皮肤、巩膜轻度黄染，心肺听诊无异常，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝右肋下lOcm，剑突下9cru，边缘欠规则，质硬，表面凹凸不平，脾肋下未触及。腹部移动性浊音（一）o入院后各种检查结果如下：CMVDNA