脑出血后右侧肢体活动不利伴言语不畅3月余
发布人：
7****i其他医务者
更新时间：2013-11-02 14:55
关注
【病案介绍】
主诉
脑出血后右侧肢体活动不利伴言语不畅3月余
既往史
有高血压病史多年，口服美托洛尔，氨氯地平控制良好；有糖尿病史2月，口服二甲双呱控制尚可；有肺结核病史10余年，无治愈；有冠心病史；前列腺增生；左肾多发结石病史否认药物食物过敏史。
查体
T：36.6℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：140/90mmHg
发育正常，营养中等，神志清晰，语言欠流畅，可简单对答，轮椅推入，查体基本合作。
辅助检查
头颅CT2011-01-09,100644）：左基底节区脑出血破入脑室。
【诊治过程】
诊断依据
1、右侧肢体活动不利伴言语不畅3月余?2、高血压病史?3、右侧肢体Brunstrom分期右上肢-手-下肢：II-IV-III级?4、影像学证据以及患者诊疗病史。
鉴别诊断
脑梗塞：影像学可明确诊断。
【其他】
【病例摘要】
患者，男性，67岁，因“脑出血后右侧肢体活动不利伴言语不畅3月余”入院。患者家属诉2011年1月9日劳累后于清晨出现右侧肢体乏力伴言语不清，在当地医院诊断为“左基底节区脑出血”，行“双额钻孔以及双额脑室外引流术”。术后转入ICU，神志清醒后仍留有右侧肢体活动不利与言语困难，曾入住我科行康复治疗，症状稍有缓解。现为进一步康复治疗再次入住我科，无发热咳嗽，无呕心呕吐，精神一般，大便时有便秘，小便偶有漏尿，饮食尚可，睡眠一般。
【专科检查情况】
神志清楚，语言欠流畅，听理解可，能简单对答，但注意力不能长时间集中，能配合指令完成张口，健手动作，鼓腮漏气，伸舌稍偏右。左侧肢体肌力、肌张力、关节活动度未见明显异常。右侧肢体Brunstrom分期：右上肢-手-下肢II-IV-II级。肌张力（改良ashworth）：右屈肘肌1级，右前臂内旋1级，余未见明显异常。关节活动度未见明显异常。坐位平衡2级，站位平衡1级。右侧踝阵挛（+），巴氏征未引出；ADL（改良barthel指数）20分（大便10分，小便5分，进食5分）。
【目前诊断】
脑出血恢复期，右侧偏瘫，失语症。
【病例讨论】
请大家结合病史与资料，分析以上初步诊断、诊断依据和治疗原则等是否正确？谈谈自己对于该病例的见解？
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论
我今天 刚接受了这样的一个病人，主因咳嗽伴咯痰1周，左侧肢体活动不利伴言语不畅2月余，真学习了。
患者有偏瘫、失语，冠心病史，鉴别诊断还应排除脑栓塞。
诊断为：脑出血恢复期
不明白“脑出血恢复期，右侧偏瘫，失语症”这是何门何派的诊断方法？ 现在不都是定性定位吗？
脑出血恢复期诊断是成立，三月过后应该复查头颅Ct看看有么有脑积水