主诉

患者男，48岁，主因“口干、多饮2年，加重伴腹痛、恶心、呕吐2d”，于2011年11月28日在我院急诊科就诊。患者于2008年无明显诱因出现口干、多饮，查血糖12.8mmol/L，诊断为糖尿病，未控制饮食，间断应用二甲双胍治疗，未行血糖、尿糖监测。2d前口干、多饮加重伴腹痛、恶心、呕吐，非喷射状呕吐，呕吐物为内容物，急查FPG　15.7mmol/L，尿糖+，尿酮体++，血尿淀粉酶正常。以“糖尿病酮症，T2DM，腹痛待查”收入院。

既往史

体健，无肝炎、结核等传染病史。

查体

体温36.7℃，心律56次/min，呼吸20次/min，血压100/75mmHg。发育正常，营养良好，神清语利，心肺未见异常。腹平软，右季肋区及脐周压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。四肢活动自如。
血常规：WBC10.36×109/L，N9.2×109/L。生化检查示：ALT32U/L，AST44U/L，TBIL29.3μmol/L，IBIL22.7μmol/L，BUN9.25mmol/L，CO2CP2.2mmol/L，GLU11.47mmol/L，心肌酶CK666U/L，CK-MB27.8U/L，APTT19.1S，HbA1c9.7%。尿糖+，尿酮体++。心电图：窦性心动过缓。胃镜检查示：食管炎HP+。

诊治经过

予小剂量胰岛素静滴，补液，泮托拉唑40mg，2次/d对症治疗。24h后患者烦躁不安，无明显诱因出现**勃起，持续约30min，心律70～80次/min。尿糖+、尿酮体++、尿蛋白微量，FPG12～16mmol/L，吞咽困难，予氯丙嗪治疗。48小时行恐风试验患者立即出现明显的恐惧、兴奋、呼吸困难及四肢抖动，劝其饮水，强烈拒绝。结合以上病史、症状、体征，高度怀疑狂犬病。立即邀请传染病院会诊，确诊为狂犬病，发病后75h患者死亡。后仔细追问病史，经家属介绍，1个月前，患者曾被狗咬伤右侧面，当时伤口未处理，未注射狂犬疫苗和免疫球蛋白。传染病院会诊，狂犬病诊断依据为：(1)1个月前被犬咬伤面部，当时未经任何处理，未进行正规狂犬病疫苗注射及狂犬病球蛋白注射。(2)入院2d后出现恐水、怕风、腺体分泌旺盛、高度兴奋、恐惧不安、吞咽困难，逐渐出现循环衰竭。(3)无肺栓塞、急性心脑血管病的证据。

【病例摘要】
【讨论与反思】 狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的以侵犯中枢神经系统为主的急性传染病，主要经犬类等动物传播给人类。人感染狂犬病病毒后的潜伏期一般为1～3个月，也可短至1周，或长达几年。目前，国内狂犬病的诊断很少具备病毒分离、血清学和病理学检查的条件，多依据动物咬伤史、临床表现、病程经过并排除其他疾病后作出临床诊断。狂犬病的典型临床表现为高度兴奋、恐惧不安、畏风、恐水、发作性咽肌痉挛及进行性瘫痪，最终死于呼吸、循环衰竭。早期症状可有乏力、发热、头晕、头痛、食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，部分患者受伤处有瘙痒、疼痛、麻木感，并有畏风、咽喉部轻度痉挛感等，但部分早期表现不典型，目前临床尚无有效的治疗方法。根据WHO推荐的狂犬病暴露后预防措施，主要采用狂犬疫苗注射结合抗狂犬病毒免疫蛋白。2009年，Müller等开发了一种由5种鼠源单克隆抗体组成的鸡尾酒，希望能取代人抗狂犬病毒免疫球蛋白进行狂犬病毒暴露后预防，并在发展中国家得到广泛应用。本例发病特点如下：(1)以口干、多饮、腹痛、恶心、呕吐，糖尿病酮症为首发症状就诊，未出现狂犬病典型症状，应用小剂量胰岛素、补液治疗，胰岛素用量64U/24h，血糖9～16mmol/L，尿酮体持续++，病情无好转；(2)24h后患者烦躁不安，无明显诱因出现**勃起，持续约30min；(3)窦性心动过速缓，心律50～68次/min，渐发展为窦性心动过速，心律120～150次/min；心肌酶升高CK666U/L，CKMB27.8U/L；(4)48h后出现恐风，恐水及神经系统等症状，病情进展快，迅速恶化，72h后昏迷，75h后死亡。本例漏诊的原因：(1)成年男性，有糖尿病病史，腹痛、恶心、呕吐可为糖尿病酮症的首发症状；(2)该患者首诊时狂犬病的临床表现不典型；(3)患者及家属遗忘提供患者犬咬伤史；出现烦躁不安、胸闷、心悸、气促等为首发症状就诊的患者诊断为心肌炎、心律失常的报道并非罕见。临床医师应充分认识该病的临床特点及鉴别诊断，综合分析病情，尽快作出诊断。