现病史

患者28岁。5年前第1胎足月妊娠在外院行剖宫产术。本次妊娠末次月经不清。因血尿1天，排尿困难伴下腹部胀痛4小时于1997年7月2日住我院泌尿外科。

查体

一般情况好，血压14/9kPa(1kPa=7.5mmHg)，心肺听诊无异常。子宫底位于剑脐之间，胎位右枕前位，胎心律140次，膀胱区充盈，压痛(+)。

B超检查：胎儿双顶径8.0cm，胎盘位于子宫前壁下段并覆盖子宫颈内口，膀胱内回声不均匀，双肾积水伴输尿管扩张。

入院后血尿不止，血压降至10/6kPa，在连续硬膜外麻醉下切开膀胱探查，见膀胱粘膜光滑，膀胱后壁有一小动脉破裂呈搏动性出血，用0号肠线8字缝合后出血停止。术后20天患者再次出现大量血尿，保守治疗无效，患者出现休克。B超检查胎儿双顶径8.6cm，估计可以存活，决定再次切开膀胱止血的同时行剖宫产术。术中见膀胱后壁粘膜粗糙水肿，原结扎点下方又出现两个活动性出血点。胎盘位于子宫下段前壁并覆盖子宫颈内口，剥离时发现胎盘与子宫下段原切口处紧密粘连，出血多，考虑植入性胎盘，决定行子宫全切除术。分离膀胱宫颈间隙时见原切口处瘢痕与膀胱后壁粘连，分离时膀胱该处破裂，破裂处即膀胱粘膜的出血处。切除子宫后修补膀胱，将切除子宫同粘连于原切口的少许膀胱壁组织送病理检查，报告子宫及膀胱肌层内有绒毛组织侵入。

术后半月母子健康出院。

【讨论】

前置胎盘合并植入性胎盘比较少见，分娩之前不易确诊。王丽华［1］报道5例前植胎盘合并植入，均为剖宫产术中才明确诊断。本例在第一次切开膀胱探查时虽曾考虑到有植入性胎盘侵犯膀胱的可能，但由于经验不足，胎儿不成熟等原因而未采取有效措施。

植入性胎盘的病因很多，子宫内膜和肌层的损伤是其中之一。本例患者有剖宫产史，切口处的子宫内膜遭到破坏。术中虽见子宫下段前壁完整但原切口处瘢痕组织菲薄，说明原切口愈合不良。由于切口位置偏低又与膀胱后壁粘连，使绒毛组织侵入菲薄的子宫下段前壁后又继续向膀胱后壁侵入，破坏膀胱粘膜血管而引起反复出血。因此，剖宫产切口位置偏低，切口愈合不良是本例胎盘植入子宫下段并侵犯膀胱的原因。