【病案介绍】
主诉
发育正常,营养中等,自主**,步入病房,神志清楚,
间断腹胀、腹痛4年余,再发7天伴心悸、乏力、头晕。
现病史
自诉近4年多来无明显诱因常感剑下上腹间断性饱胀,钝痛,无反射痛,疼痛无明显规律,进食后加重,热敷后减轻,曾到我院及外院就诊,诊断为“慢性胃炎”,给予对症及支持治疗后好转出院。七天前无明显诱因上述症状再发,伴心悸、乏力、头晕,无头昏、面色苍白,无恶心、呕吐、腹泻、黑便、血便,无畏寒、发热等,自服药物(具体不详)后无明显好转,遂来我院就诊,以“慢性胃炎”收治入院。病程中,患者神志清,精神差,饮食及睡眠差,夜尿3-4次/日,大便如常,体力明显受限,体重变化不详。
既往史
有“高血压病”史20余年,长期口服非洛地平缓释片5mgqd,血压控制可;有“慢性胆囊炎”史2个月;否认药物、食物与其他过敏史与中毒史;否认外伤、手术与输血史;否认有“肝炎,结核,伤寒,疟疾”等传染病病史;预防接种史不详。
个人史
出生于原籍,未到过疫区,无烟酒等不良嗜好。婚育史:适龄结婚,家庭和睦,妻子与孩子身体均健。
查体
对答切题,查体合作,肢体温度正常,慢性病容。皮肤黏膜:皮肤黏膜完整,无发绀,无黄染,无肝脏,无蜘蛛痣,无出血点,无疹斑,无皮下结节,无环形红斑,皮肤弹性尚可。淋巴结:浅表淋巴结未触及肿大。头部五官:头颅五官外形正常,眼睑无浮肿,瞳孔等大等圆,左/右3.0/3.0mm,对光反射存在,耳听力正常,外耳道正常,无异常分泌物,乳突无压痛,鼻通畅,阻塞无,出血无,鼻窦区无压痛,口唇无紫绀,口腔粘膜完整,咽部无充血,扁桃体不肿大,伸舌居中。颈部:颈软,双侧对称,颈静脉未见怒张,颈动脉搏动正常,气管居中,甲状腺无肿大。胸部:胸廓对称,胸式呼吸存在,胸壁静脉未见曲张。肺脏:视诊:呼吸运动正常,肋间隙正常。触诊:语颤正常,胸膜摩擦感无,皮下捻发感无。叩诊:肺下界分别位于锁骨中线,腋中线,肩胛下线,第6,8,10肋间,肺下缘移动度6.0cm。听诊:双肺呼吸音稍粗,未闻及干湿啰音,胸膜摩擦音无,语音传导正常。心脏:视诊:心前区无隆起,心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5cm,搏动范围1.5cm,剑下未见心脏搏动。触诊:心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5cm,无抬举感,无震颤,无心包摩擦感。叩诊:心浊音界无扩大。心脏相对浊音界如下:右侧(cm)肋间左侧(cm)2.5Ⅱ3.02.5Ⅲ4.03.0Ⅳ7.0Ⅴ8.5锁骨中线距前正中线9cm。听诊:心律约78次/分,心音低钝,律齐,早搏0次/分,各瓣膜区未闻及病理性杂音、奔马律及附加心音,P2>A2,无心音分裂,无心包摩擦音。桡动脉及周围血管征:无奇脉,无水冲脉,毛细血管搏动征阴性,无枪击音。腹部:视诊:腹平软,腹壁静脉未见曲张,未见胃肠蠕动波,腹式呼吸存在,无手术疤痕。触诊:腹平软,上腹及右下腹轻度压痛,无反跳痛及肌紧张,未触及异常肿块,肝脏剑下0cm,右肋下0cm,边缘未触及,质地未触及,表面未触及,无压痛,肝颈静脉回流征阴性,胆囊未触及,莫非氏征阴性,脾脏未触及肿大,双肾未触及,季肋点无压痛,双上、中输尿管点均无压痛。叩诊:肝上界右锁骨中线6肋间,肝区无叩痛,肾区无叩痛。腹部移动性浊音。听诊:肠鸣音正常,腹部未闻及血管杂音。**、直肠及外生殖器:未查。脊柱四肢:脊柱无畸形,无侧弯,无压痛,双下肢无浮肿。神经系统:皮肤划纹征(-)。四肢肌力肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出,脑膜**征阴性。
【其他】
【系统回顾】
呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰、咯血史,无呼吸困难、发绀史,无肺结核接触史。循环系统:无心悸、胸闷、胸痛史,无浮肿、晕厥史。消化系统:见现病史。泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛及排尿障碍,无血尿、浮肿史。造血系统:无头昏、乏力史,无皮下出血、鼻纽史,无肝、脾、淋巴结肿大史。内分泌系统及代谢:无烦渴、多饮、多食、多尿史,无食欲异常史。神经精神系统:无头痛、晕厥、瘫痪史,无抽搐、痉挛史,无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。肌肉骨骼系统:无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史,无骨折、脱臼史。
【家族史】
丈夫已逝3年,否认家族性与遗传性疾病病史。体格检查体温:36.5℃,脉搏:78次/分,呼吸:20次/分,血压:140/80mmHg
【实验室及器械检查】
血常规:WBC8.7×109/L,GR%59.9%。血生化示:LDLC4.0mmol/L,血淀粉酶、心肌酶均阴性。乙肝两对半,凝血四项均正常。ECG:窦性心律,大致正常心电图。胸片:主动脉迂曲、增宽,主动脉结节粥样硬化。
病例来源:爱爱医
版权声明:站所注明来源为"爱爱医"的文章,版权归作者与本站共同所有,非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益,请及时通过电话(400-626-9910)或邮箱(zlzs@120.net)通知我们,我们将第一时间处理,感谢。
全部评论
主诉症状超标了!需要排除下壁心梗、溃疡出血!
大家的分析我赞同。在中医方面,本病属于痞证,可以使用半夏泻心汤治疗。可以在7剂之内治愈吧。
腹痛可能是胃病或胆囊炎所致,近期加重,要特别注意是否有消化道溃疡。 患者老年女性,既往高血压病史,近期出现乏力头晕消化道症状加重,要注意有无心衰。