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乙肝肝硬化治疗中多重耐药突变病例

自*********1其他医务者

更新时间:2018-05-26 15:11

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病例摘要

【基本信息】女,58岁

【病案介绍】

主诉

患者,女性,58岁。

辅助检查

于2004年5月B超检查提示:肝硬化、脾大,给予拉米夫定(LAM)100mg/d抗病毒治疗,此时ALT69U/L,HBsAg、乙型肝炎e抗原(HBeAg)和抗-HBc阳性,HBV-DNA9.1×10^7拷贝/ml。LAM治疗3个月时,ALT复常,HBV-DNA降至1.1×10^6拷贝/ml;6个月时,HBV-DNA为8.3×10^4拷贝/ml,HBeAg仍阳性。

【诊治过程】

诊治经过

此后继续LAM治疗,但未定期复查。2005年10月,即LAM治疗1年5个月时,患者出现食欲下降、乏力和下肢水肿,查ALT113U/L、AST139U/L、白蛋白33g/L,HBV-DNA为7.12×10^6拷贝/ml,酪氨酸-蛋氨酸-天冬氨酸-天冬氨酸(YMDD)变异(+),B超检查:肝硬化、脾大、少量腹水。于2005年11月改用阿德福韦酯(ADV)10mg/d抗病毒治疗,6个月后ALT56U/L,HBV-DNA为5.2×10^5拷贝/ml,此后HBV-DNA波动于1×10^5~5×10^6拷贝/ml,HBeAg阳性。2007年7月,ALT81U/L,HBV-DNA1.33×10^6拷贝/ml,加用LAM治疗,治疗6个月时,ALT44U/L,HBV-DNA8.77×10^3拷贝/ml。于2009年1月即ADV加用LAM治疗17个月时,患者再次出现食欲下降、全身乏力、尿色加深,本院查ALT194U/L、AST239U/L、白蛋白32g/L,总BIL为78μmol/L;HBeAg177.83S/CO(美国Abbott公司定量检测),HBV-DNA6.67×10^6拷贝/ml。收住院后给予异甘草酸镁、还原型谷胱甘肽静滴等保肝治疗,间断输注入血白蛋白等支持治疗;进一步查HBV基因型耐药变异检测,结果为rtL180M、rtM204V、rtA181V、rtN236T变异,将抗病毒治疗改为恩替卡韦(ETV)1.0mg/d联合ADV10mg/d,病情逐步缓解而出院。ETV联合ADV治疗3个月时,肝功复常,HBV-DNA3.26×10^4拷贝/ml;6个月时,HBV-DNA3.1×10^3拷贝/ml,HBeAg5.72S/CO;治疗12个月时,HBV-DNA<1×10^3拷贝/ml,HBeAg血清转换。此后,治疗1年6个月时,肝功稳定,HBV-DNA<1×10^3拷贝/ml,HBsAg、抗-HBe和抗-HBc仍阳性,将ETV减为0.5mg/d继续联合ADV,每3个月复查,病情稳定,持续HBV-DNA<1×10^3拷贝/ml、HBeAg血清转换。

【其他】


【病例摘要】 1998年新一代核苷类抗HBV药物LAM的临床应用,使慢性乙型肝炎的抗病毒治疗进入了一个新纪元。随着新的抗病毒药物不断问世、全球最新循证医学证据的获得、慢性乙型肝炎防止指南或共识的制订和更新,以及临床经验的不断丰富,从而逐步提高了慢性HBV感染抗病毒治疗的水平并推动了慢性乙型肝炎治疗的进程。
【病史】 1980年查体发现乙肝病毒表面抗原(HBsAg)阳性,肝功正常,未进一步诊疗和复查。于1986年出现肝功反复异常[丙氨酸氨基转移酶(ALT)57~10^6U/L],间断保肝治疗,效果欠佳。
【讨论】 本病例为慢性HBV感染患者,HBsAg阳性多年,出现肝功反复异常,并导致肝硬化。虽采用了LAM进行抗病毒治疗,但该患者病毒量高,疗效欠佳。用药6个月时,HBV-DNA虽降低了1000倍(3个log);但仍>10^4拷贝/ml,后出现YMDD变异,造成乙型肝炎肝硬化发生失代偿。换用ADV后,病情好转,HBV-DNA虽降低,但仍≥1×10^5拷贝/ml。加用LAM治疗,HBV-DNA继续下降,但仍未阴转(>1×10^3拷贝/ml),后再次发生肝炎的发作,出现黄疸和肝脏失代偿,进一步查HBV基因型耐药变异检测,明确为LAM和ADV相关的多重耐药变异。此时肝脏炎症明显,机体免疫系统正处于针对HBV的免疫清除状态。改用ETV1.0mg/d联合ADV抗病毒治疗,同时加强保肝和支持治疗,肝功逐步复常,HBV-DNA低于检测水平,并发生HBeAg血清转换,且病情稳定。

病例来源:爱爱医

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覃忠文 全科医师

其实,采用中医中药或配合使用中医中药治疗病毒性肝炎的效果还是比较理想的(注意:方子不是什么茵陈蒿汤等加减的才行)。我就采用自拟的方子治疗几例病毒性肝炎合并轻度黄疸的病人,才半个多月黄疸消退,但三阳未能转阴(我处缺药)。

l****8 持之以恒LV1

不少临床报道阿德福韦酯联合恩替卡韦抗病毒疗效显著,治疗时患者耐受性好,支持了!