主诉

患者，女性，58岁。

辅助检查

于2004年5月B超检查提示：肝硬化、脾大，给予拉米夫定（LAM）100mg/d抗病毒治疗，此时ALT69U/L，HBsAg、乙型肝炎e抗原（HBeAg）和抗-HBc阳性，HBV-DNA9.1×10^7拷贝/ml。LAM治疗3个月时，ALT复常，HBV-DNA降至1.1×10^6拷贝/ml；6个月时，HBV-DNA为8.3×10^4拷贝/ml，HBeAg仍阳性。

诊治经过

此后继续LAM治疗，但未定期复查。2005年10月，即LAM治疗1年5个月时，患者出现食欲下降、乏力和下肢水肿，查ALT113U/L、AST139U/L、白蛋白33g/L，HBV-DNA为7.12×10^6拷贝/ml，酪氨酸-蛋氨酸-天冬氨酸-天冬氨酸（YMDD）变异（+），B超检查：肝硬化、脾大、少量腹水。于2005年11月改用阿德福韦酯（ADV）10mg/d抗病毒治疗，6个月后ALT56U/L，HBV-DNA为5.2×10^5拷贝/ml，此后HBV-DNA波动于1×10^5~5×10^6拷贝/ml，HBeAg阳性。2007年7月，ALT81U/L，HBV-DNA1.33×10^6拷贝/ml，加用LAM治疗，治疗6个月时，ALT44U/L，HBV-DNA8.77×10^3拷贝/ml。于2009年1月即ADV加用LAM治疗17个月时，患者再次出现食欲下降、全身乏力、尿色加深，本院查ALT194U/L、AST239U/L、白蛋白32g/L，总BIL为78μmol/L；HBeAg177.83S/CO（美国Abbott公司定量检测），HBV-DNA6.67×10^6拷贝/ml。收住院后给予异甘草酸镁、还原型谷胱甘肽静滴等保肝治疗，间断输注入血白蛋白等支持治疗；进一步查HBV基因型耐药变异检测，结果为rtL180M、rtM204V、rtA181V、rtN236T变异，将抗病毒治疗改为恩替卡韦（ETV）1.0mg/d联合ADV10mg/d，病情逐步缓解而出院。ETV联合ADV治疗3个月时，肝功复常，HBV-DNA3.26×10^4拷贝/ml；6个月时，HBV-DNA3.1×10^3拷贝/ml，HBeAg5.72S/CO；治疗12个月时，HBV-DNA＜1×10^3拷贝/ml，HBeAg血清转换。此后，治疗1年6个月时，肝功稳定，HBV-DNA＜1×10^3拷贝/ml，HBsAg、抗-HBe和抗-HBc仍阳性，将ETV减为0.5mg/d继续联合ADV，每3个月复查，病情稳定，持续HBV-DNA＜1×10^3拷贝/ml、HBeAg血清转换。

【病例摘要】 1998年新一代核苷类抗HBV药物LAM的临床应用，使慢性乙型肝炎的抗病毒治疗进入了一个新纪元。随着新的抗病毒药物不断问世、全球最新循证医学证据的获得、慢性乙型肝炎防止指南或共识的制订和更新，以及临床经验的不断丰富，从而逐步提高了慢性HBV感染抗病毒治疗的水平并推动了慢性乙型肝炎治疗的进程。
【病史】 1980年查体发现乙肝病毒表面抗原（HBsAg）阳性，肝功正常，未进一步诊疗和复查。于1986年出现肝功反复异常[丙氨酸氨基转移酶（ALT）57~10^6U/L]，间断保肝治疗，效果欠佳。
【讨论】 本病例为慢性HBV感染患者，HBsAg阳性多年，出现肝功反复异常，并导致肝硬化。虽采用了LAM进行抗病毒治疗，但该患者病毒量高，疗效欠佳。用药6个月时，HBV-DNA虽降低了1000倍（3个log）；但仍＞10^4拷贝/ml，后出现YMDD变异，造成乙型肝炎肝硬化发生失代偿。换用ADV后，病情好转，HBV-DNA虽降低，但仍≥1×10^5拷贝/ml。加用LAM治疗，HBV-DNA继续下降，但仍未阴转（＞1×10^3拷贝/ml），后再次发生肝炎的发作，出现黄疸和肝脏失代偿，进一步查HBV基因型耐药变异检测，明确为LAM和ADV相关的多重耐药变异。此时肝脏炎症明显，机体免疫系统正处于针对HBV的免疫清除状态。改用ETV1.0mg/d联合ADV抗病毒治疗，同时加强保肝和支持治疗，肝功逐步复常，HBV-DNA低于检测水平，并发生HBeAg血清转换，且病情稳定。