摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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慢性胃炎纳差、腹胀一例

鞠春秋外科-普通外科 副主任医师

更新时间:2018-09-26 09:54

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病例摘要

【基本信息】男,57岁,农民

【病案介绍】

主诉

男性,57岁,农民
纳差、腹胀3个月,加重5天入院。

现病史

者入院前3个月,无明显诱因下出现纳差,自感进食量减少,并于两餐前易出现饥饿感,伴腹胀,上腹部为重,无明显腹痛。无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无意识障碍,无二便失禁,无咳嗽、咳痰,无腹泻。近5天来,患者情绪激动后岀现纳差、腹胀,自感双下肢无力;为求诊治,来我院就诊,电子胃镜:慢性非萎缩性胃炎。胸片:1.支气管炎,2.胸廓畸形。遂以“慢性胃炎”收入院。自本次发病以来精神稍差,食欲减退,睡眠及二便如常

既往史

既往风湿性关节炎病史20年,留有胸廓畸形后遗症,发现肺气肿病史1年;发现肝囊肿、肾囊肿病史1年;否认肝炎、结核及其他传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详

查体

T:36.5℃,P:59次/分,R:19次/分,BP:130/70mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律59次/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffmann征(-)、Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。

辅助检查

胸片:1.支气管炎,2.胸廓畸形。电子胃镜:慢性非萎缩性胃炎

【诊治过程】

初步诊断

1.慢性胃炎;2.风湿性关节炎胸廓畸形;3.肺气肿;4.肝囊肿;5.肾囊肿。

鉴别诊断

胃溃疡,患者多呈慢性病程,周期性发作,节律性疼痛,胃镜可以鉴别

诊治经过

1.送检血常规、尿常规、肝功能、血脂、血糖、血流变、电解质,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、易消化饮食,暂给予多潘立酮片、四磨汤、黛力新、袢托拉唑、天麻素、胞磷胆碱钠等治疗,密切观察病情变化。

诊断结果

1.慢性胃炎;2.风湿性关节炎胸廓畸形;3.肺气肿;4.肝囊肿;5.肾囊肿。

【分析总结】


慢性非萎缩性胃炎是指不伴有胃黏膜萎缩性改变、胃黏膜层见以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润的慢性胃炎。根据病变分布,可再分为胃窦炎、胃体炎、全胃炎(以胃窦为主)或全胃炎(以胃体为主)

病例来源:爱爱医

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