【病案介绍】
主诉
男性,57岁,农民
纳差、腹胀3个月,加重5天入院。
现病史
者入院前3个月,无明显诱因下出现纳差,自感进食量减少,并于两餐前易出现饥饿感,伴腹胀,上腹部为重,无明显腹痛。无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无意识障碍,无二便失禁,无咳嗽、咳痰,无腹泻。近5天来,患者情绪激动后岀现纳差、腹胀,自感双下肢无力;为求诊治,来我院就诊,电子胃镜:慢性非萎缩性胃炎。胸片:1.支气管炎,2.胸廓畸形。遂以“慢性胃炎”收入院。自本次发病以来精神稍差,食欲减退,睡眠及二便如常
既往史
既往风湿性关节炎病史20年,留有胸廓畸形后遗症,发现肺气肿病史1年;发现肝囊肿、肾囊肿病史1年;否认肝炎、结核及其他传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详
查体
T：36.5℃，P：59次/分，R：19次/分，BP：130/70mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律59次/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffmann征(-)、Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。
辅助检查
胸片:1.支气管炎,2.胸廓畸形。电子胃镜:慢性非萎缩性胃炎
【诊治过程】
初步诊断
1.慢性胃炎;2.风湿性关节炎胸廓畸形;3.肺气肿;4.肝囊肿;5.肾囊肿。
鉴别诊断
胃溃疡，患者多呈慢性病程，周期性发作，节律性疼痛，胃镜可以鉴别
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、肝功能、血脂、血糖、血流变、电解质,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、易消化饮食,暂给予多潘立酮片、四磨汤、黛力新、袢托拉唑、天麻素、胞磷胆碱钠等治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.慢性胃炎;2.风湿性关节炎胸廓畸形;3.肺气肿;4.肝囊肿;5.肾囊肿。
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