腰椎间盘突出伴坐骨神经痛致腰腿部疼痛患者一例
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2019-07-03 16:05
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【病案介绍】
主诉
腰腿部疼痛间作5年余，加重1周。
现病史
患者缘于5年余前每逢劳累或者着凉后出现腰部酸痛不适，向左侧臀部、左下肢放射，活动不利。到我院门诊就诊，行腰椎间盘CT检查提示：腰椎间盘突出症。平时间段服用“腰痛宁胶囊、芬必得缓释胶囊”等药物治疗，病情迁延不愈。近1周来，患者劳累后出现腰部疼痛加重，沉麻重胀感，向左侧臀部、左下肢放射，活动不利。无腹痛腹胀，无尿频、尿急、尿痛等症状，在家使用“伤湿止痛膏”等药物治疗，症状无缓解。为系统诊治，今入我院治疗。
既往史
有“慢性胃炎”病史4年，间断服用“奥美拉唑肠溶胶囊”等药物治疗，否认“结核、肝炎”等传染病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.9℃，P：78次/分，R：17次/分，BP：110/80mmHg
T:36.9℃ ,P:78次/分,R:17次/分,BP:110/80/mmhg。神清，周身皮肤未发现皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀，咽部无充血发红，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，语颤无增强或减弱，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心律78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。双肾区无叩击痛，腰4-骶1棘突处压痛，左侧直腿抬高实验阳性。四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性。
辅助检查
心电图：窦性心律，78次/分。血沉18mm/h。腰椎间盘CT：腰3/4间盘膨出，腰4/5椎间盘膨出并后突出，腰5/骶1椎间盘椎间盘后突出，腰椎骨质增生。
【诊治过程】
初步诊断
1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛 2.慢性胃炎
诊断依据
1.患者主因腰腿部疼痛间作5年余，加重1周入院。腰部酸痛不适，沉麻重胀感，向左侧臀部、左下肢放射，活动不利。
2.既往有“慢性胃炎”病史4年。
3.体格检查：Bp：110/80mmHg。心肺未见异常。腰4-骶1棘突处压痛，左侧直腿抬高实验阳性。
4.辅助检查资料：心电图：窦性心律，78次/分。血沉18mm/h。腰椎间盘CT：腰3/4间盘膨出，腰4/5椎间盘膨出并后突出，腰5/骶1椎间盘椎间盘后突出，腰椎骨质增生。
鉴别诊断
1.第3腰椎横突综合征：疼痛主要在腰部，少数可沿骶棘肌向下放射。检查可见骶棘肌痉挛。第三腰椎横突尖压痛，无坐骨神经损害征象。2.腰椎结核：起病缓慢，有低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲不振与贫血等全身中毒症状。检查拾物试验阳性。X线可见骨质破坏。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。化验肝功能：谷丙转氨酶44U/L。肾功能、血脂、心肌酶未见异常。予康复科疾病护理常规，II级护理，普食。尪痹胶囊口服、氟比洛芬贴膏外用以舒筋止痛，美洛昔康片口服、酮咯酸氨丁三醇注射液静点以止痛，七叶皂苷钠静点以营养神经。康复治疗予激光治疗、中频治疗以缓解疼痛症状。中药颗粒剂予祛风散寒、除湿止痛药物治疗。住院治疗8天，腰腿部疼痛明显减轻，出院。
诊断结果
1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛 2.慢性胃炎
【分析总结】
本例患者是由于腰椎间盘突出症并发坐骨神经痛引起的腰腿部疼痛症状，可以通过腰椎间盘CT或者核磁共振检查以明确诊断。腰椎间盘突出症多见于中老年人，一般是由于腰椎间盘髓核、纤维环发生不同程度的退行性改变，在外力的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或膨出），压迫神经，导致腰腿部疼痛。患者往往劳累后加重，休息后可以减轻，睡觉时宜睡硬板床。轻症患者可以采取保守治疗，如使用减轻神经根水肿药物，缓解压迫症状，舒筋止痛药物减轻疼痛，可以配合中药治疗及局部理疗，改善症状。对于病情较重，保守治疗效果不理想的患者，可以采取手术治疗，如射频消融手术治疗，目前技术比较成熟，成功率比较高。
病例来源：爱爱医
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