【病案介绍】
主诉
患者主因"剑突下不适15天"入院；
现病史
患者于入院前15天无明显诱因出现剑突下不适，饮食后梗阻感，无恶心、呕吐，无烧心、反酸，无腹痛、腹泻，无头痛、头晕，无心慌、气短，在当地未予特殊处理，上述症状持续存在无缓解，为求明确诊治故来我院；现症见：剑突下不适，舌质红，苔白，脉弦；患者自发病以来，神志清，精神差，饮食差，睡眠尚可，大小便未见异常；
既往史
既往"高血压"病史多年，间断口服药物治疗（具体不详），血压控制不详，否认"冠心病、糖尿病"病史；否认"肝炎、结核"等传染病病史，否认药、食物过敏史，否认重大外伤及手术史，否认输血史，预防接种史不详；
查体
T：36.3℃，P：70次/分，R：19次/分，BP：140/100mmHg
T:36.3℃ ,P:70次/分,R:19次/分,BP:140/100/mmhg。神志清，精神差，呼吸平稳，步入病房，自主**，查体合作。双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇无紫绀，伸舌居中，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，心律70次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未及肿大，叩鼓音，肠鸣音活跃，肝区、肾区无叩击痛。四肢肌力Ⅴ级，肌张正常，双下肢无水肿。双侧Babinski征（-）。
辅助检查
电子胃镜示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 十二指肠球炎
【诊治过程】
初步诊断
1.慢性胃炎 2.十二指肠球炎
鉴别诊断
①急性胆囊炎：发作以右上腹痛痛为著，可伴发热，恶心，口苦口干，查体Murphy症阳性，超声检查有助于鉴别；②急性阑尾炎：以转移性右下腹痛痛为特点，可出现发热，恶心，及压痛、反跳痛、肌紧张等急腹症表现，查体麦氏点压痛明显，血常规白细胞计数明显增高，而无血尿。③急性肾盂肾炎：有尿频、尿急、尿痛等膀胱**症状，尿中白细胞明显增多，甚至有白细胞管型，尿细菌培养阳性。
诊治经过
入院后给予中医科护理常规、Ⅱ级护理、软食、测血压、留陪人；治疗上给予口服"奥美拉唑肠溶胶囊、铝碳酸镁片、枸橼酸莫**利片、复方黄连素片、四磨汤口服液"，静点"阿莫西林克拉维酸钾、奥硝唑氯化钠注射液、奥美拉唑、能量"等以抗感染、抑酸、补液及对症支持治疗；密切观察病情变化。
诊断结果
1.慢性胃炎 2.十二指肠球炎
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论
电子胃镜也是插管做吗？
感谢同行分享经典病例！
这个病例是不是应该有中药处方治疗
坚持每天打卡，学到更多知识