摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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反复发作、无规律性腹痛半年是何原因?

阚文军外科-普通外科 主任医师

更新时间:2021-11-05 11:04

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病例摘要

【基本信息】男,10岁,学生

【发病原因】病因不明

【临床诊断】慢性胃炎

【治疗方案】予卧床休息,易消化无刺激性饮食,注射用奥美拉唑10毫克,日二次静点抑制胃酸分泌,蒙脱石粉口服保护胃粘膜

【治疗结果】病情好转

【病案重点】反复发作、无规律性腹痛

【病案介绍】

主诉

反复发作、无规律性腹痛半年。

现病史

患者家属诉半年前无明显诱因出现上腹部隐痛,无阵发性加剧,无他处放射,常于进食过程中或者餐后出现,无一定规律,伴泛酸、嗳气,无寒颤、高热,无恶心、呕吐,无腹胀、腹泻,曾于当地诊断为“急性胃炎”,予口服药物治疗(药名及剂量不详),疼痛减轻。后每于进食辛辣、不易消化食物后上诉症状复又出现,半年来反复发作,间断用药,为求进一步诊治来我院,经门诊以“慢性胃炎”收住院。

既往史

既往体健,无手术史,外伤史及药物过敏史,否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T:36.6℃,P:76次/分,R:18次/分,BP:90/60mmHg
T:36.6℃,P:76次/分,R:18次/分,BP:90/60mmHg。发育正常,营养中等,神志清楚,查体合作。全身皮肤粘膜无苍白,无黄疸,皮肤弹性正常,未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无苍白,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,眼球运动正常,光反射灵敏。耳廓外形正常,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,双侧听力粗测正常。鼻无畸形,鼻腔粘膜无充血、水肿,鼻中隔无偏曲,鼻翼无扇动,各副鼻窦无压痛。口唇无苍白,颊粘膜无溃疡、白斑,伸舌居中。咽后壁无红肿,悬雍垂居中,双侧扁桃体无肿大,表面无脓性分泌物,喉发音清晰。颈软,未见颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,无畸形。胸壁无静脉曲张,未及皮下气肿。胸式呼吸,双侧呼吸动度一致,肋间隙无增宽。语颤无增强及减弱,无捻发感及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音,肺肝浊音介于右锁骨中线第五肋间。双侧呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 76次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙,无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉,毛细血管搏动征(-)。腹部平坦,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及逆蠕动波,上腹部压痛,无反跳痛、肌紧张,肝脾肋下未触及, Murphy征阴性,麦氏点无压痛,肝肾区无叩击痛,叩诊无移动性浊音,肠鸣音4~6次/分,未闻及气过水音及金属音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形,生理反射正常存在,病理反射未引出。

辅助检查

腹部B超示:肝脏大小、形态规整,被膜光滑,实质回声均匀,肝内胆管不扩张。胆囊大小正常,壁光滑,囊内未见异常回声,胆总管未见扩张。胰腺大小正常,实质回声均匀,主胰管未见扩张。双肾大小正常,形态正常,实质回声均匀,肾盂、输尿管未见扩张。提示:肝、胆、胰、脾、双肾结构未见异常。

【诊治过程】

初步诊断

慢性胃炎

诊断依据

1.少年男性,慢性起病; 

2.患者家属诉半年前无明显诱因出现上腹部隐痛,无阵发性加剧,无他处放射,常于进食过程中或者餐后出现,无一定规律,口服药物治疗疼痛减轻。后每于进食辛辣、不易消化食物后上诉症状复又出现,半年来反复发作,间断用药; 

3.腹部平坦,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及逆蠕动波,上腹部压痛,无反跳痛、肌紧张,肝脾肋下未触及, Murphy征阴性,麦氏点无压痛,肝肾区无叩击痛,叩诊无移动性浊音,肠鸣音4~6次/分,未闻及气过水音及金属音; 

4.腹部B超提示:肝、胆、胰、脾、双肾结构未见异常。

鉴别诊断

1.肠蛔虫症:主要表现为不固定腹痛,异食癖、偏食、恶心、呕吐等胃肠功能紊乱症状,有时可以出现全身过敏症状,出现呕吐、排虫,或者粪便检查发现虫卵可以鉴别。 

2.肠痉挛:婴儿多见,可以出现反复发作的阵发性腹痛,腹部检查无异常体征,排气、排便后腹痛消失可以鉴别。

诊治经过

患儿入院后完善各项检查(家属拒绝胃镜检查),予卧床休息,易消化无刺激性饮食,注射用奥美拉唑10毫克,日二次静点抑制胃酸分泌,蒙脱石粉口服保护胃粘膜,病情逐渐好转,7天痊愈出院。

诊断结果

慢性胃炎

【分析总结】


小儿慢性胃炎病因尚未明了,各种冷饮、刺激性食物、药物以及胆汁反流、幽门螺杆菌感染均可能导致慢性胃炎。症状无特异性,多数有不同程度的消化不良症状,如反复发作的无规律腹痛,泛酸、嗳气,恶心、呕吐,腹胀、腹泻。每于进食生、冷、硬、辛辣等食物或受凉可引起发作或症状加重。严重的患儿可有食欲不振、消瘦、乏力症状。体检发现中上腹或脐周压痛,范围较广泛。小儿胃炎大部分为浅表性胃炎,很少出现萎缩性胃炎和糜烂性胃炎,治疗主要去除病因,保护胃粘膜,应用抑酸药物。预防包括避免刺激性饮食,保持精神愉快,避免压力过大,慎用损伤胃粘膜药物,积极治疗口咽部感染灶,预后大多良好。

病例来源:爱爱医

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白书琴 护理咨询主管护师

肠系淋巴结炎?

周志坚 小儿外科医师

此类患者如果不做胃镜检查,最好做个呼气实验。

葛玲智 皮肤科医师

学习了,很好的病例,**