主诉

患者，女性，首次就诊时（2007年）19岁。因右乳肿物3个月入我院，肿物生长迅速。2007.01.09利多卡因局部浸润麻醉下行粗针穿刺活检术，病理示乳腺增生症，部分呈纤维性增生。2007.01.12行右乳肿物切除术，术中冰冻病理未明确诊断。术后石蜡病理示乳腺恶性叶状肿瘤，肿瘤间叶成分细胞丰富，异质性明显，核分裂像多见（>10/10HPF）（北医三院病理科）。2007.01.23连续硬膜外麻醉下行扩大切除术。2007.10.15复查彩超发现右乳正上方肿物，约3.4cm×1.8cm×2.8cm,边界清楚，乳腺钼靶示右乳外上方可见椭圆形高密度肿物影，3.1cm×2.4cm×3.5cm.术前检查无远处转移。2007.10.20行右乳肿物扩大切除术，距肿瘤边缘2cm,术后病理示右乳腺复发性恶性叶状肿瘤，术后行放疗50Gy.2012.08.08剖腹产一女婴，于产后10天再次发现右乳中央区一肿物，约2.0cm×2.0cm大小（图1），伴**样疼痛，乳腺彩超示右乳**下方可见一大小为4.8cm×3.7cm×4.3cm、以囊性为主的囊实性肿物（图2），其内可见范围约3.7cm×1.5cm的弱回声区，**改变，形态改变，实性部分可探及动脉血流信号，乳腺钼靶示右乳**后方圆形高密度影，边界较清晰，大小约6.5cm×6.0cm,密度不均，皮下脂肪层较薄。2012.09.16入院后行全面检查，胸部CT增强示双肺未见明显异常密度灶（图3），纵隔内未见明显肿大淋巴结，右侧乳腺区可见大团块软组织密度灶，最大截面积约7.7cm×8.2cm,密度不均匀，CT值约26HU,增强后不均匀强化，CT值为49HU,内见偏液性成分，肝右叶可见多发血管瘤，术前检查无禁忌证。2012.09.21全身麻醉行右乳改良根治术（图4、5），术后病理示右乳恶性叶状肿瘤（图6），切缘未见肿瘤组织，腋窝淋巴结无转移（0/15），ER（-），PR（-），HER2（-），P53（-），PCNA（+++），Ki-67（>50%+）。

【病例摘要】
【分叶状肿瘤的命名和特征】 分叶状肿瘤（分叶状肿瘤）是乳腺一种少见的纤维上皮性肿瘤，占所有乳腺肿瘤的0.3%--0.9%,首先由乔纳斯·穆勒（JohannesMuller）在1883年描述，当时命名为“叶状囊肉瘤”.1981年，WHO考虑到“肉瘤”常指恶性肿瘤，而真正的肉瘤很少有大的囊性变性，推荐将其命名为“叶状肿瘤”,根据组织学特征将分叶状肿瘤分为良性、交界性、恶性。分叶状肿瘤为一个包裹的圆形或分叶状的肿块，挤压周围组织形成假包膜，多数肉眼观与纤维腺瘤无法区分，镜下从近似纤维腺瘤到肉瘤的表现均可以出现。组织学分类见表1.
【分叶状肿瘤的临床表现】 乳腺分叶状肿瘤，尤其是良性的，临床表现与纤维腺瘤类似。肿块多质地硬或韧，表面光滑，边界清楚，且活动度好，肿瘤大小不一，从1cm到40cm均有报道。多无疼痛，偶也可伴疼痛，通常肿物生长特别迅速，但并不意味着肿瘤恶变。肿瘤较大挤压皮肤变薄，可见静脉曲张，或伴皮肤缺血形成溃疡，但不能以此诊断肿瘤为恶性。目前许多分叶状肿瘤仍不能在术前明确诊断。没有明确的影像学特征能可靠地区分良性纤维腺瘤、良性分叶状肿瘤和恶性分叶状肿瘤。乳腺钼靶片中表现为大的圆形、卵圆形或分叶状的边界局限的肿块；超声表现为低回声，有包膜肿块，多结节状，常可见到液体潴留形成的囊肿。因超声不能鉴别肿瘤的良恶性，因此超声显示肿块较大或明显分叶生长时，应予手术治疗，以排除分叶状肿瘤。磁共振成像（MRI）在分叶状肿瘤诊断中的作用还有待明确。目前通过细针穿刺（FAN）和空心针活检（CNB）可能难以区分分叶状肿瘤和纤维腺瘤，最终结果可能还是需要依靠完全肿瘤切除术后的病理结果。因此，对外科医生的挑战是：面对一个肿瘤，是作为一个典型的纤维腺瘤行肿块切除术以获得诊断？还是作为分叶状肿瘤行扩大切除术？
【分叶状肿瘤的治疗】 分叶状肿瘤局部治疗的核心原则是：不管肿瘤为良性还是恶性，均需要扩大切除保证切缘阴性，一般切缘距肿瘤1cm以上，以达到确定的局部控制。阴性切缘是提高无病生存期和降低局部复发率的***预后因素。多数研究者认为，不管是良性、交界性还是恶性分叶状肿瘤，只要切缘距肿瘤保证在1cm以上，保乳手术是可行的。对于肿瘤较大者，应行单纯**切除术而不行腋窝淋巴结清扫。对于分叶状肿瘤手术切缘不充分或无切缘时，是否需要立即再次手术切除在学术上还有争议。有些学者建议，对良性分叶状肿瘤可以考虑采取“等待观察”的策略。为了切除分叶状肿瘤周围足够的组织，可以将肿瘤上方的皮肤一并切除，包括皮肤、肿瘤和周围腺体组织，达胸大肌筋膜。术后需要行组织修复。分叶状肿瘤和其他软组织肉瘤一样，不易发生淋巴结转移，因此不必常规行腋窝淋巴结清扫术。但对于临床可疑淋巴结转移者，是可以行淋巴结清扫的，而创伤较小的淋巴结活检术更可取。放疗对分叶状肿瘤的作用尚不明确，因病例数少，没有大规模的研究，根据个例报告，辅助放疗可能仅限于局部复发的分叶状肿瘤。非对照性个例报告的资料支持对复发的分叶状肿瘤行联合化疗。尽管分叶状肿瘤不定地表达类固醇受体，但目前采用他莫昔芬或芳香化酶抑制剂行辅助内分泌治疗的作用尚不清楚。分叶状肿瘤的全身治疗原则与其他肉瘤相似。对转移性疾病采取全身治疗时，应当遵循肉瘤的治疗原则，而不是乳腺肿瘤的治疗原则。
【分叶状肿瘤的复发和预后】 分叶状肿瘤的临床特点并不一定与其组织学特点相关，分叶状肿瘤的复发率曾有报告达46%.当分叶状肿瘤在部分**切除术后复发时，必须进行大范围的再次切除，有时需要行全部**切除。大多数复发肿瘤的组织学类型与原发类型一致，但有时复发肿瘤侵犯性特别强，能侵犯到胸肌甚至进入胸腔。手术切缘是分叶状肿瘤局部复发的最佳预后因素；切缘大于1.0cm时，局部复发率较低。间质过度生长是预测恶性分叶状肿瘤远处转移最重要的组织学标准。巴里奥（Barrio）将纤维增生定义为在分叶状肿瘤周围的乳腺组织同时存在纤维瘤或纤维瘤样变化。在对293例患者中位随访42个月的研究中，纤维增生与较高的真性局部复发率显著相关，良性和恶性分叶状肿瘤间复发倾向的差异很小。分叶状肿瘤最常见的转移部位是肺，在CT扫描上可表现为多发薄壁空洞或结节。其他转移部位包括骨、肝脏和软组织。极少发生脑转移，一旦发生，预后极差。分叶状肿瘤切除后，在4--6个月内应进行乳腺临床检查，新的标准是在6个月内行影像学检查。奥格斯（August）和科尔尼（Kearney）推荐术后5年内每年行2次乳腺查体和影像学检查（包括B超、钼靶、MRI），5年以后每年1次；建议对高危病变的患者术后2--5年每年常规行胸部和腹部CT扫描。