主诉

患者女，44岁。因“双足水肿伴乏力2个月”入住本医院。

既往史

既往体健，无偏食史。

查体

血常规：WBC3.28×109/L,淋巴细胞比例0.445,中性粒细胞比例0.405,RBC2.03×1012/L,Hb69g/L,MCV97.5fl,PLT207×109/L,网织红细胞百分比0.3%,绝对值6.1x109/L;白细胞分类：淋巴细胞比例正常，颗粒增多的淋巴细胞占14%;计数100个白细胞未见有核红细胞；粒细胞及血小板正常。骨髓形态学（胸骨）：增生活跃，粒系比例增高，形态大致正常；红系比例减低（3%），形态大致正常；成熟红细胞轻度大小不一；淋巴细胞比例减低，形态大致正常；全片未见巨核细胞，血小板易见；骨髓小粒细胞面积10%——20%,以造血细胞为主。可知粒、巨核系增生，红系增生减低骨髓象。骨髓免疫组化检查：全片巨核细胞128个，均为正常巨核细胞，未见小巨核细胞；有核红细胞糖原阳性率、铁染色均因有核红细胞极少，无法计数；骨髓活检：骨髓增生极度低下（20%），脂肪组织增生，粒、红比例增大，少量偏成熟阶段粒、红系细胞散在分布，巨核细胞少见，为分叶巨核细胞。网状纤维染色（+）；骨髓融合基因：TCRγ阳性，TCRγβ阳性，IGH阴性；红细胞、粒细胞的细胞膜上的CD55、CD59表达正常；外周血T细胞检测：CD4+T细胞占淋巴细胞的30.6%,CD4+CD25+细胞占淋巴细胞的0.7%;外周血大颗粒淋巴细胞检测：CD3+CD7+细胞占淋巴细胞的28.0%,CD3-CD56+自然杀伤（NK）细胞占淋巴细胞的2.9%;骨髓调节性T细胞检测：CD4+T细胞占淋巴细胞的23.7%,CD4+CD25+细胞占淋巴细胞的0.2%;骨髓免疫分型：成熟淋巴细胞群45.34%,幼稚红细胞群0.26%,红系比例明显减低，CD3+CD5dimCD7dimCD2dimCD8dimCD57+T细胞大颗粒淋巴细胞占有核细胞的24.6%;骨髓染色体检查未见异常；酸化甘油试验、血桨游离血红蛋白测定、血桨结合珠蛋白测定、酸溶血试验、冷凝集素试验、Coomb试验、血红蛋白A2测定、抗碱血红蛋白测定、红细胞脆性试验均正常；抗可提取性核抗原（ENA）抗体谱（12项）均阴性；核抗体滴度正常；C反应蛋白（CRP）、类风湿因子/抗链球菌溶血素0（RF/ASO）均正常；尿常规：红细胞及潜血均正常；胸部平片、腹部B超、心电图及心脏彩超检查均正常；乙型肝炎病毒标志物、甲型肝炎病毒、戊型肝炎病毒、庚型肝炎病毒、HIV及梅毒螺旋体抗体检查均阴性；促甲状腺激素（TSH）、游离T4（FT4）、游离T3（FT3）、甲状腺球蛋白抗体（TGAb）和过氧化物酶抗体（TPOAb）正常；MCV、红细胞平均血红蛋白量（MCH）和红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）均正常；血凝检查正常；肝肾功能、血脂、乳酸脱氢酶均正常；血清铁四项、可溶性转铁蛋白受体、转铁蛋白、铁蛋白及**水平测定均正常；免疫球蛋白IgG、IgA、IgM正常；补体Q、C4正常。

诊治经过

给予环孢素、甲泼尼龙、丙种球蛋白及输注红细胞治疗，初始环孢素75mg隔日1次，甲泼尼龙12mg隔日1次，达那唑500mg3次/d,再造升血片5片3次/d治疗，第1个月未输注红细胞，之后间断输注红细胞；治疗4个月仍需依靠红细胞输注，复査骨髓形态学：增生明显活跃，粒系比例增高，形态大致正常；红系比例显著减低，形态大致正常。淋巴细胞比例减低，可见大颗粒淋巴细胞20.5%;全片见巨核细胞98个；造血面积40%——50%.白细胞分类淋巴比例增高，可见大颗粒淋巴细胞比例为34%.治疗方案调整为环孢素125mg/d,甲泼尼龙24mg/d,达那唑500mg3次/d,**（EPO）10000U皮下注射，每日1次，继续治疗3个月，仍未减少红细胞的输注量。治疗第9个月时患者出现全身乏力，精神较差，检查血常规：WBC8.25×109/L,淋巴细胞比例：0.46,RBC1.76×1012/L,Hb52g/L,PLT224×109/L;输注红细胞6U后全身乏力无减轻，且逐渐加重，检查血糖大于33.3mmol/L,给予胰岛素降糖之后，血糖控制在8mmo/L左右，但乏力仍无减轻，并出现意识障碍，其间无发热，无咳嗽、咳痰；检查胸部CT、颅脑增强MRI为真菌感染，抗真菌治疗1个月后无效死亡。

诊断结果

T细胞大颗粒淋巴细胞白血病（T-LGLL）合并纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）。

【病例摘要】
【入院前血常规】 白细胞计数（WBC）3.65×109/L,淋巴细胞比例0.52,红细胞计数（RBC）2.15×1012/L,血红蛋白（Hb）77g/L,平均红细胞体积（MCV）66fl,血小板计数（PLT）241×109/L.以缺铁性贫血给予铁剂治疗15d,症状无缓解；体温最高39℃，无畏寒、寒颤、咳嗽、咳痰，无胸闷、气短；给予青霉素类药物抗感染及输注红细胞对症治疗，体温正常。
【体检】 一般情况佳，贫血貌。皮肤黏膜无出血点、黄染，浅表淋巴结（-）。胸骨体无压痛。双肺（-），心律80次/min,律齐，无杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及肿大。双下肢无水肿。
【思考与分析】 1.上述病例有哪些特点？确诊还需要进行哪些检查？2.最可能的诊断为何种疾病？有何依据？需要与哪些疾病进行鉴别诊断？3.您会如何安排治疗？
【讨论】 大颗粒淋巴细胞白血病（LGLL）是起源于细胞毒T淋巴细胞及NK细胞的克隆性疾病，T-LGLL临床多呈潜隐过程，进展缓慢，部分可合并类风湿性关节炎、干燥综合征、PRCA等。Go等报道T-LGLL患者，有7%可合并PRCA;周康等报道继发于T-LGLL的PRCA患者占34%.T-LGLL合并PRCA的患者一般呈慢性病程，主要表现为贫血，部分患者有轻、中度脾大，肝脏、淋巴结肿大的患者较少见。外周血白细胞正常或减少，涂片可见大颗粒淋巴细胞增多；骨髓检查红系比例减低，红系前体细胞减少；粒系和巨核细胞形态数量正常，无明显病态造血。骨髓中淋巴细胞比例及大颗粒淋巴细胞比例升高。血清学检查一般正常，但可有抗核抗体、RF阳性。典型的免疫表型为CD3+CD8+CD57+.T-LGLL染色体检查一般为正常核型，少数可出现如invl4、inv7、6q-、+8、+14和t（11;12）